主诉 病史

主诉：患者右下腹阵发性疼痛2年余。病史：两年前出现右下腹阵发性疼痛,能自发缓解,无放射痛,未进行系统治疗,自服蒙药，未见好转,近来腹痛加重,有数次黑便，行纤维结肠镜检查,提示距肛门50cm一隆起性病变,病理提示:恶性肿瘤,组织大部分坏死.入外科病房，病来无发热，无恶心呕吐，无呕血，饮食尚可，小便正常，大便颜色较深，睡眠质量尚可，近期明显消瘦。

查体 辅查

查体：T：36.5℃,P：80次/分，R18次/分，BP1250/85mmHg,腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，右侧中上腹可及5厘米质硬肿物，边界不清，活动差，肝脾肋下未扪及肿大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音存在。 腹部CT：右侧横结肠管壁不均匀增厚，管壁不均匀明显强化，层次消失，形成整体约5.2cm×4.5cm大小肿块，且见向腔内突出弱强化结节，局部管腔狭窄，与十二指肠下曲管壁分界欠清，前壁增厚，强化欠均匀，周围腹腔脂肪间隙多发斑片模糊影，可见多发增大淋巴结，较大者约2.4cm，邻近大网膜增厚，多发小斑片结节，且见强化。

诊断 处理

诊断：结肠癌。 治疗：全麻下手术，查见腹腔无腹水，肝脏无结节，胆囊、胃、脾脏、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠无占位， 盆腔、腹膜、大网膜无转移结节，全小肠及盲肠无异常，右结肠系膜有数枚质硬淋巴结，最大1厘米。横结肠中部偏右有10cm*10cm的肿块，质硬，侵透浆膜,侵及部分十二指肠水平部，术中诊断结肠癌 T4N1M0 Ⅲ 期，行右半结肠切除术,十二指肠部分切除术 ，十二指肠修补术。术后病理：结肠中分化管状腺癌 十二指肠浆膜炎症伴脓肿 淋巴结（2/11）。

随访 讨论

术后复查CT，右中上腹壁见瘢痕影，结肠吻合口通畅，局部略增厚。肝周见少许积液，右中上腹肠系膜间隙模糊，散在渗出影。术后无吻合口漏或十二指肠漏，顺利出院。 侵犯十二指肠的结肠癌，原发灶一般在横结肠近肝曲部位，属于中晚期肿瘤，本病例最终病理证实受侵的十二指肠壁只是炎症，无癌细胞，所以病理分期属于T3，而不是T4，即使十二指肠壁有癌细胞，做到切缘阴性的R0切除，对预后很有好处，轻易放弃手术治疗或者切除的十二指肠壁范围不够，都会对患者不益。切除十二指肠壁以后，如果像本病例这样缺损小的，可以直接缝合，缺损较大的，可以在缺损处置入引流管再缝合，或者采用带蒂小肠修补，如果受侵十二指肠范围很大，可能需要联合胰头十二指肠切除。