肺癌心脏转移致急性左心衰死亡1例-医联

主诉病史

主诉：心悸、喘憋2周，加重4天病史：2周前患者活动后出现心悸,伴头晕、纳差、乏力，休息10分钟后缓解，多于夜间上厕所后发作，无胸闷、胸痛、黑朦等症状。1周后症状逐渐加重，行走5-6步即出现心悸，伴喘憋，头晕，夜间发作后不能平卧。2014-10-31 8:00患者无明显诱因再次出现心悸、伴胸闷、喘憋、头晕、乏力，自测心率155次/分，持续不缓解，11:00就诊于我院急诊，查ECG:窦性心率，频发房性早搏，HR:86bpm,心肌酶：cTnI 0.520→0.719→0.719μg/L，NT-proBNP 6559pg/ml1，电解质：K 3.2mmol/L。予补钾、控制心室率治疗，症状稍缓解，查ECG:窦性心率，HR：80-90bpm,频发室性上早搏。23:00患者签字离院。2014-11-1 9：00患者心悸、喘憋症状再发，入我院急诊，查ECG：心房扑动。HR:154bpm，心肌酶：cTnI 0.450μg/L，N末端B型钠尿肽原：NT-proBNP 7384pg/ml，肝功能：Cr(E) 68μmol/L，K 3.3mmol/L。给补钾、控制心室率、利尿对症治疗，症状稍缓解，患者要求出院，14：00签字离院。2014-11-4 1:30患者上厕所后再次出现心慌、喘憋，不能平卧，持续半小时不缓解，自行服用“倍他乐克 12.5mg”稍好转，急诊来我院，查ECG:心房扑动，HR:126bpm,血常规：WBC 22.15*10^9/L，NEUT# 16.41*10^9/L，MONO# 1.59*10^9/L，EOS# 1.89*10^9/L，HGB 124g/L，PLT 196*10^9/L。心肌酶：cTnI 0. 583→0.599μg/L，NT-proBNP 10347pg/ml，肝肾功能：Cr(E) 66μmol/L，K 3.6→4.1mmol/L，ALT 27U/L，Alb 38g/L。凝血功能：PT 13.0s，INR 1.17，Fbg 5.22g/L，D-Dimer 3.99mg/L FEU。PCT <0.5ng/ml。给予补钾、控制心室率、利尿对症治疗。今为进一步治疗，收入我科。既往史：既往高血压病史30余年，血压最高达180/120mmHg，平素规律口服“缬沙坦氨氯地平片”，血压控制在140/90mmHg。乳腺纤维瘤切除术后60余年，06年因子宫脱垂于我院行子宫切除术。个人史：否认吸烟、饮酒史。婚育史：无特殊。家族史：家族性高血压病史。

查体辅查

查体： BP:126/70mmHg,HR:126bpm,左下肺可闻及湿罗音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查：入院后查WBC 22.15*10^9/L，NEUT# 16.41*10^9/L，胸片示：双肺纹理增粗，左肺门及左肺中叶斑片影，双侧肋膈角变钝，胸部高分辨CT:左肺门旁团片状软组织密度影；左上肺舌段肺组织局限性膨胀不全；支气管尚通畅；双肺多发索条影；左侧胸腔及心包内积液；右上肺胸膜结节样增厚；甲状腺左叶增大；胆囊颈部结石。超声心动图:左房增大，左室肥厚。腹部B超：肝内多发实性占位，转移瘤待排肝左叶旁实性占位，肿大淋巴结，不除外胆囊结石，双侧肾上腺区实性占位，左肾上极实性占位。

诊断处理

诊断：低分化癌（TxNxM1,IV期）肺癌可能性大心脏多发转移急性左心功能衰竭肝脏多发转移肝性脑病可能双侧肾上腺转移双侧肾脏转移急性肾功能衰竭右侧乳房转移可能左侧甲状腺转移可能胸膜转移皮下软组织多发转移类白血病反应心律失常阵发性心房扑动高血压3级（很高危）乳腺纤维瘤切除术后子宫切除术后肾囊肿胆囊结石胸、腰椎骨质增生治疗：结合影像学检查考虑肺部感染可能，给予控制心室率、利尿、抗感染治疗。患者房扑、急性左心衰得到控制，但血象仍持续升高，请呼吸科会诊：患者胸部HRCT:左肺门旁团片状软组织密度影；血常规示嗜酸性粒细胞增高，考虑嗜酸性粒细胞侵袭心脏、肺部，暂给予泼尼松龙 30mg口服，监测血常规。请血液科会诊：1.患者血象中白细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞升高，建议查空腹血涂片，空腹bcr/alb，F/P，JAK2融合基因，空腹NAP积分，行骨髓涂片，骨髓活检及骨髓染色体检查；2.积极寻找肺、肝、双侧肾上腺、左肾上级占位病变病理。骨髓穿刺活检，未见阳性结果，融合基因等相关检查结果未回。再次请呼吸科会诊：考虑肺内肿瘤伴多发转移病灶，建议行经皮肺穿或支气管镜活检，支气管镜刷片及活检，活检结果显示：（左固有上叶新生物）密集红胞浆细胞，结合免疫组化，考虑为分化差的癌。后再次请呼吸科、肿瘤科会诊，考虑患者病理类型未明确，建议行淋巴结活检，但患者目前一般情况差，无法进行淋巴结活检，且目前无法耐受化疗药物治疗。2014年11月23日患者血压较前降低，血压保持在90/60mmHg,考虑患者恶性肿瘤侵袭心脏进一步加重，2014-11-26行心脏超声：心肌、心腔占位性病变，左房增大，二尖瓣重度关闭不全，左室收缩功能正常低限，左室限制性舒张功能减低，轻度肺高压，主动脉瓣及二尖瓣退行性变。2014-11-26 20:00患者出现意识障碍，呈嗜睡状态，可唤醒，对答不切题，定向力障碍，无不适主诉，查体：T 36.5℃，BP 87/46mmHg，HR 72bpm，SpO2 89%@RA（不吸氧），左侧对光反射迟钝，右侧对光反射尚可，颈软，无抵抗，摇头征（-），双下肢肌力3-4级，巴氏征（-）。心肺查体同前。结日间出入量590/180ml，予缓慢补液、心电监护、留置尿管、吸氧、急查血、通知患者家属。血液结果回示：血气： pH 7.422，pO2 71.6mmHg，pCO2 39.1mmHg，cK+ 4.9mmol/L，cLac 4.1mmol/L，SBEc 1.0mmol/L，cHCO3-(P,st)c 25.3mmol/L。肝肾功： Cr(E) 246μmol/L，Urea 24.80mmol/L。心肌酶谱：CK 105U/L，CKMB-mass 1.3μg/L，cTnI 0.527μg/L。NT-proBNP 59273pg/ml，Amon 64.4μmol/L。急查头颅、胸部ct，未见出血灶。急请神内科会诊：考虑与全身疾病相关可能性大。予患者杜密克口服、缓慢补液及谨慎利尿治疗。11-27 1:00患者出现轻度躁动，BP 80-90/40-50mmHg，HR 63bpm，SpO2 93%@RA（鼻导管3L/min），神经系统及心肺腹查体基本同前。 10:33患者BP 70/40mmHg，HR 35bpm，与患者家属谈话，家属拒绝抢救，予血管活性药物静脉泵入，血压仍不能维持，13:03患者血压测不出，呼吸心跳停止，宣布临床死亡。

随访讨论

讨论：患者肿瘤晚期，伴内脏器官多发转移，实施任何治疗也无法改变预后。患者最终直接死亡原因考虑为心源性休克。