自发性腹膜炎-医联

主诉病史

患者，女，76岁主诉：腹胀3月余，加重2周现病史：患者于3月前在无明显诱因下出现腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有纳差乏力，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无心慌胸闷，在当地医院就诊行胃镜检查示：红斑渗出性胃炎，肝胆B超示：胆囊壁增厚，丙型肝炎病毒抗体阳性。近2周出现腹胀进行性加重，2015-07-23在上海仁济医院就诊，查肝功能示：谷草转氨酶77U/L、r-GT：272.3U/L，丙肝病毒RNA：2.10E+5，行腹部B超示腹腔积液（最深处69mm）；上腹部CT平扫+增强示：后腹膜多发小淋巴结，腹腔积液、腹膜脂肪结构局部模糊影，肝脏小囊肿，肝右上叶可疑局部轻度强化。为进一步治疗就诊于我院，门诊拟“肝硬化？腹水待查”收住入院。既往史：“高血压病”10年余，口服硝苯地平控制可；“糖尿病”病史10年余，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可。有“类风湿关节炎”病史26年余，先后自服多种药物治疗，目前病情控制平稳。有“右耳中耳炎病史”20年，曾间断予以治疗，目前听力较差。

查体辅查

专科检查：腹膨隆，余未见明显异常。辅助检查：胃镜检查示：红斑渗出性胃炎，肝胆B超示：胆囊壁增厚，丙型肝炎病毒抗体阳性。肝功能示：谷草转氨酶77U/L、r-GT：272.3U/L，丙肝病毒RNA：2.10E+5，行腹部B超示腹腔积液（最深处69mm）；上腹部CT平扫+增强示：后腹膜多发小淋巴结，腹腔积液、腹膜脂肪结构局部模糊影，肝脏小囊肿，肝右上叶可疑局部轻度强化。MRCP：肝门胆管局段狭窄伴左肝内胆管远端囊样扩张；腹水；肝脏轮廓欠光整，存在肝纤维化或肝硬化？上述改变怀疑可能为自身免疫性肝病，请结合其他检查结果。住院期间主要检查结果：B型钠尿肽：87.50pg/ml；血常规示：白细胞计数：13.25*10^9/L、中性粒细胞：83.4%。肿瘤标志物：CA125:443.30U/ml；丙肝病毒RNA：2.86E4IU/ml。腹水生化、细菌及真菌涂片、细菌培养均未见异常。腹水脱落细胞未找到恶性细胞。

诊断处理

诊疗经过：完善入院常规检查。入院后予抑酸护胃、保肝、调节肠道菌群、促消化、通便排气、纠正低蛋白血症、利尿、维持电解质平衡、补充氨基酸、控制血压及抗感染等对症支持治疗，并行腹腔穿刺术。

随访讨论

随访及讨论：消化科、心内科、内分泌科、风湿科及妇科门诊随访。1周后复查血常规（根据血常规情况，调整口服抗生素）定期复查肝肾功、电解质、CA125、CA199、C反应蛋白、红细胞沉降率，必要时行肠镜检查。如出现畏寒发热、呕血黑便及腹痛腹胀加重及时就诊。