主诉 病史

患者，男，40岁。外伤致右踝部肿痛，活动受限2小时。 患者于2小时前不慎因重物伤及右踝部，当即感右踝部肿痛剧烈、活动受限，行走不能，无昏迷，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无大小便失禁等，被人送至我院门诊，拍X线片示：右胫腓骨下段骨折。门诊查体后以“右胫腓骨下段骨折”收住我科。 自受伤以来，患者精神可，未进食，睡眠，大小便如常，体力下降，体重无明显改变。 既往史无特殊。 体格检查：T ℃，P bpm, R bpm, Bp / mmHg。 神志清晰，发育正常，抬入病房，查体合作。头颅无畸形，唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，未及肿块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各棘突及横突无压痛，双上肢及右下肢无畸形，活动正常。

查体 辅查

体格检查：T ℃，P bpm, R bpm, Bp / mmHg。 神志清晰，发育正常，抬入病房，查体合作。头颅无畸形，唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，未及肿块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各棘突及横突无压痛，双上肢及右下肢无畸形，活动正常。 专科情况：右踝内侧可及一长约5cm皮肤挫伤，无明显活动性出血，右踝部畸形，肿胀明显，局部压痛（+）、叩击痛（+），可及明显骨擦音及骨擦感，右踝关节活动受限，右足背动脉搏动触及较弱，右足各趾感觉，活动尚可，末梢血运尚可。 门诊资料：我院门诊X线片（09105868）示：“右胫腓骨下段骨折”。

诊断 处理

初步诊断：右胫腓骨下段骨折 2.完善相关术前检查：血、尿常规、肝肾功能、术前四项、心电图等。 3.择期手术治疗（骨折切开复位+内固定术）。

随访 讨论

行骨折切开复位+内固定术 今日查房，患者未诉特殊不适，一般情况良好。患肢肿胀较明显减轻，伤口换药见内侧伤口原挫伤处干燥，无明显渗液，双下肢末梢血液循环良好。内侧伤口有一针缝线未拆除。主任查看过病人，示：患者因要求出院，遂按自动出院办理，告知患者及家属存在伤口感染，裂开，过早下地负重内固定断裂及松动可能，其表示理解。嘱其出院后一周来我院拆除缝线，定期我院门诊复查，不适随诊。