主诉 病史

患者，男，48岁，于2015年7月入院 主诉：反复腹胀2年余 现病史：患者2年前无明显诱因开始出现腹部胀满不适，大便间中日2-3次，伴有少量粘液，无伴血便，无腹痛，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无发热恶寒，无肢体、颜面浮肿，无尿量减少，患者未予重视，未行系统诊治，症状时有反复。1年前患者自觉腹部胀满较前加重，腹部膨隆，体重下降，遂至当地医院住院治疗，当时行腹部CT提示肝小血管瘤，腹水培养未见明显异常，予利尿后腹胀减轻后出院。出院后患者间断在当地医院门诊就诊，门诊医生考虑“结核性腹膜炎”可能性大，予抗结核诊断性治疗，服药2个月后患者自觉腹胀较前减轻，大便正常，日1次，无粘液血便，无腹痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，无肢体浮肿，遂继续服用抗结核药（利福平0.45g po qd，异烟肼0.3g po qd，乙胺丁醇0.75g po qd）治疗至今，期间曾于治疗第10月后停药1个月，后继续服药，曾于服用抗结核药后约第3-4个月及治疗近1年后各服用激素1个月治疗（具体不详），无系统复查各项指标，自觉仍有腹部胀满不适，现患者为求进一步系统治疗，由门诊拟“腹水查因”收入我科。发病至今体重下降约14kg。 入院症见：神清，精神疲倦，腹部胀满，无腹痛腹泻，无发热恶寒，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，无口干口苦，纳眠可，二便调。 既往史：2014年外院住院期间相关检查发现“肝血管瘤、肝囊肿、慢性胆囊炎、慢性胃炎”。否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾病等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术及输血史。

查体 辅查

查体：腹部膨隆，可见脐疝，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，墨菲氏征阴性，肝脾区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度浮肿。 辅助检查：血型：B型，RhD阳性。血常规：WBC：9.71×10E9/L，NEUT%：84.3%，LYM%：10.9%，EOSIN%：0.3%，RBC：4.25×10E12/L，Hb：110g/L，HCT：35.2%，PLT：561×10E9/L。肝功：PA：135mg/L，TP：56.4g/L，ALB：29.8g/L。血脂：TC：5.4mmol/L，HDL-C：0.85mmol/L，LDL-C：4.31mmol/L。免疫6项：IgM：0.28g/L，C4：0.46g/L，CH50：52U/ml。hcCRP：34.4mg/L。降钙素原：0.13ng/ml。ESR：96mm/h。输血4项、肝炎6项全阴性。结核抗体检测：阴性。腹水生化：TP：38.5g/L，LDH：465U/L，Glu：3.32mmol/L。腹水ADA：18U/L。腹水CEA：0.2mg/ml。腹水抗酸染色找TB菌：未发现抗酸杆菌。腹水乳糜定性试验：阴性。腹水甘油三酯：0.27mmol/L。腹水常规（第一次）：黄色，混浊，无凝块，比重：1.014，李凡他试验：弱阳性，红细胞计数：3520×10E6/L，有核细胞计数：22640×10E6/L，中性粒细胞：8%，淋巴细胞：35%，单核细胞：5%，间皮细胞：5%，另可见40%左右分类不明细胞。腹水常规（第二次）：黄色，混浊，无凝块，比重：1.016，李凡他试验：阳性，红细胞计数：120×10E6/L，有核细胞计数：19520×10E6/L，中性粒细胞：13%，淋巴细胞：17%，单核细胞：8%，间皮细胞：60%，可见成堆分布的不明细胞，细胞着色偏深蓝，可见分裂相，建议病理分析。腹水培养（两次）：无菌生长。生化、尿酸、心酶、甲功、CEA、AFP、CA199、PSA3项、AFU、血管炎3项、自免12项、粪便常规未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：右侧第7后肋重叠处致密影，拟孤岛可能，余肺未见病变，必要时复查。腹水B超：腹腔中量积液。心脏彩超：EF：80%；二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。T-spot：阳性。腹部CT：1.胃窦部增厚，考虑为胃窦癌可能性大，腹盆腔内、肠管周围间隙、肠系膜、大网膜上多发絮状病灶，考虑弥漫性种植转移；左侧髂骨、左侧S2骨质改变，为除转移瘤，腹水；建议临床进一步检查；2.肝S8段病灶，考虑为囊肿；3.右侧少量胸腔及心包积液。胃镜：胃角隆起（黄斑瘤？）钳除术后，待病理；慢性胃窦炎，待病理。PET/CT：1.大网膜、肠系膜间隙模糊并增厚，代谢弥漫性轻度增高，考虑为肿瘤性病变，腹膜间皮瘤可能性大；伴肝周、脾周、双侧结肠旁沟、盆腔少量积液；2.双侧胸膜轻度增厚，右侧为著，伴右侧局部呈小结节样改变，代谢略增高，未除胸膜受累，建议随访观察；3.双侧半卵圆中心、左侧基底节区多发腔隙样脑梗塞；4.甲状腺左叶稍低密度小结节，代谢中度增高，考虑为小腺瘤可能，建议超声随访观察；5.左侧上颌窦炎；6.双肺下叶后基底段少量纤维灶；7.肝S8段小囊肿；8.左侧髂骨、骶骨小骨岛；9.余全身未见明显异常高代谢病灶。腹水TCT（第一次）：结合免疫组化结果符合间皮细胞轻度不典型增生。腹水TCT（第二次）：可见异型细胞，结合免疫组化结果符合间皮来源；考虑恶性间皮瘤可能性大；建议活检明确诊断。

诊断 处理

诊断：1.腹膜间皮瘤（恶性间皮瘤）；2.肝血管瘤；3.肝囊肿；4.慢性胆囊炎；5.慢性胃炎；6.高脂血症；7.腔隙性脑梗塞；8.甲状腺腺瘤；9.慢性上颌窦炎。 处理：治疗上，西医继续予利福平胶囊、异烟肼片、盐酸乙胺丁醇片口服抗结核治疗，予葡醛内酯片口服护肝，兰索拉唑胶囊口服抑酸护胃。患者腹水TCT、PET/CT均提示腹膜间皮瘤，考虑恶性间皮瘤，请肿瘤科会诊后，予转肿瘤科进一步治疗。转入肿瘤科后，本可考虑化疗方案控制肿瘤，但考虑T-spot阳性，考虑目前处于腹腔内结核活动期，此为化疗禁忌症，遂安排患者出院，转至外院进行抗痨治疗，待结核稳定后再行抗肿瘤治疗。

随访 讨论

腹膜间皮瘤(peritonealmesothelioma)为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤。病理上可将之分为腺瘤样间皮瘤(adenomatoidmesothelioma)、囊性间皮瘤(cysticmesothelioma)和恶性间皮瘤(peritonealmalignantmesothelioma,PMM)。前两者属良性肿瘤。临床表现不具有特征性，常见的症状和体征有：腹痛、腹水、腹胀及腹部包块等。 腹膜间皮瘤约占所有间皮瘤病例的20%，可发生于2-92岁，平均年龄为54岁，其中约63%的病例在45-64岁之间，儿童患病者罕见。 对主诉慢性腹痛、腹胀的中、老年病人，特别是有腹水和(或)腹块者，经超声或CT检查证实腹腔内肿块或腹膜上有结节；腹水呈渗出性，腹水透明质酸显著增高；血清CA125上升，应高度怀疑PMM。对这些患者应予以超声或CT引导下穿刺活检，腹腔镜检查，甚至剖腹探查；在估计肿瘤扩散范围的同时，于脏层和壁层腹膜多处活检，取得足够组织，供病理检查和组织免疫或化学检查。多数PMM患者在确诊时，已难以手术完全切除肿瘤。如无肠梗阻表现，应先给予2～3个疗程诱导性腹腔内化疗，以最大限度地减少肿瘤在肠管表面种植，为外科手术创造条件，并有助临床医生掌握肿瘤对化疗反应的资料。在诱导性化疗后2个月，施行减瘤手术，切除病变腹膜，力求清除所有肿瘤组织。术中或术后早期应给辅助性腹腔内化疗，并配合放疗及BRM辅助治疗。对术后肿瘤复发者，如条件许可应考虑再手术。