主诉 病史

患者：男性 42岁 主诉：反复腰痛、右上腹胀痛1月，发现肝占位6天 病史：患者1月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性隐痛，无向双下肢放射，休息后可缓解，于外院诊断为"腰椎间盘突出症"，予药物治疗（具体用药不详）后症状可缓解。20天前出现右上腹胀痛，呈阵发性，每次持续时间约2-3小时，夜间明显，白天减轻，无向其他部位放射，可自行缓解。伴全身皮肤瘙痒，未出现恶心、呕吐，无身目黄染，无返酸、嗳气，没有发热、畏寒，未治疗。20余天来上述症状反复发作，6天前外院腹部CT提示：肝内多发占位性病变，最大约7.5×8.2cm，考虑感染性病变（脓肿可能性大）。予抗感染、护肝、止痛（具体用药不详）等治疗后疼痛可缓解，仍反复发作。 既往无特殊。

查体 辅查

查体：神志清醒，皮肤、巩膜无黄染。右颈部可触及大小约6×4cm的肿块，无压痛，与周围组织粘连不明显。腹部稍膨隆，未见胃肠形或蠕动波，未见腹壁静脉曲张。肝脏右侧肋缘下二横指触及，质中，边缘圆钝，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。 辅助检查：腹部CT肝内多发占位性病变，最大约7.5×8.2cm，考虑感染性病变（脓肿可能性大）。CA125 125.5U/ml （参考值0-35）,AFP 0.605ng/ml（参考值 小于20）

诊断 处理

诊断：入院诊断：肝内占位性病变（查因） 治疗：入院后上腹MR提示：肝内多发占位，考虑恶性肿瘤性病变，转移瘤？神经内分泌肿瘤？肝门部、腹膜后及胰腺周围多发淋巴结转移；所见胸、腰椎多发骨转移。PET-CT提示：1、鼻咽顶后壁及右侧壁增厚代谢活跃，考虑鼻咽癌可能性大，侵犯侵犯右破裂孔、蝶窦右份、右颞骨岩尖、右翼突内侧板、翼内肌及右腭帆肌群；双咽后、右颈II区、双膈上、腹腔、腹膜后数个肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移；全身骨多发病灶代谢均活跃，考虑转移；肝内多发结节、肿块，代谢活跃，考虑转移可能性大，门静脉右后支癌栓形成。2、余双颈（除右颈II区）数个稍大淋巴结部分代谢略活跃，考虑反应性改变可能性大。鼻咽病理提示：（鼻咽肿物）结合免疫组化及EBER原位杂交结果，符合分化型非角化性癌。免疫组化结果：CK（+），LCA（-）。原位杂交结果：EBER（+），患者诊断诊断为鼻咽癌肝、骨及多发淋巴结转移，诊断晚期鼻咽癌明确，以姑息化疗为主。遂4月11日予艾素100mg+顺铂30mgd1-2、40mgd3+5-FU4.5gciv120HR方案化疗，4月14日予患者择泰减少骨相关事件治疗。

随访 讨论

随访：5-3继续使用第二程DCF方案化疗，具体为：艾素120mg+顺铂40mgd1-3+5-FU4.5gciv120HR，过程顺利。2成化疗后疗效评价有效，于5-28、6-20继续DCF方案化疗，具体为：艾素120mg+顺铂40mgd1-3+5-FU5.0gciv120HR，于7-15开始予以地塞米松预处理，7-16予DCF方案化疗，具体化疗方案为：多西他赛 130mgd1+顺铂40mgd1-3+5-Fu 5gciv120HR方案。近期MR提示：1、右侧鼻咽癌治疗后，范围较前明显减小；右侧翼内板及翼外板、岩尖及斜坡破坏；右侧颌下、颈动脉鞘间隙、乳突肌深面多发肿大淋巴结，较前缩小、减少。2、颈3、4、6、7椎体及胸2椎体异常信号灶，较前变化不大，考虑转移瘤可能性大。腹部CT提示：1、肝内多发转移瘤，肝门部及腹膜后多发淋巴结转移，均较前减小；胸、腰椎多发转移瘤，病灶较前稍致密。 讨论：1、鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是我国高发肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建等省为高发区 2、由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断。3、由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选治疗。4、放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因。