主诉 病史

患者，女，48岁。主诉：反复心慌、胸闷1月，加重4小时。 现病史：1月前出现“感冒”后开始心慌、胸闷、头晕，无胸痛、汗出，无发热，患者未重视。2015.5.20出现心慌、胸闷加重，伴间断双下肢浮肿，活动后气喘，无夜间阵发性呼吸困难，仍未就诊。入院当天晚餐前诉上述症状加重，遂前往我院急诊，急诊查心电图：快速型心房纤颤。遂拟“心律失常”于2015.5.30收入心病科。发病以来精神疲倦，睡眠、饮食一般，二便正常，体重增加7.5Kg。 既往史：20年前曾患“甲亢”，自诉经治疗后已痊愈。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。

查体 辅查

血压99/75mmHg，神清，甲状腺无明显肿大，未扪及结节，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约1cm处，心浊音界正常，心率110次/分，心律不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界增大，肝肋下三横指，脾肋下可触及，据肋缘二横指。移动性浊音（-），双下肢中度凹陷性水肿。 胸部正位片“考虑肺水肿”。 24小时动态心电图：平均心率是111bpm，最慢心率是66bpm，最快心率是186bpm，共有房颤（房扑）1390分钟，全程监测ST-T未见明显异常改变。诊断：1、异位心律，快速心室率心房纤颤；2、偶发室性早搏；3、ST-T未见明显异常改变。 24小时动态血压正常。 甲状腺超声：甲状腺增大，血流速度及频谱改变，符合甲亢超声征象；甲状腺左叶高回声结节，性质待定，建议复查。 心脏彩超：左、右心房增大；二尖瓣、三尖瓣中度返流；前间隔运动稍减低，室壁运动不协调；左室收缩功能正常。 颈动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常声像图。 肝胆胰脾B超：肝脏形态饱满，实质回声粗糙不均，考虑慢性肝脏损害可能；胆囊壁水肿。脾大（中度）；右侧胸腔少量积液。 双肾输尿管膀胱B超：未见明显异常声像图。肝功：直接胆红素 12.0μmol/L，总蛋白 58.1g/L，白蛋白 34.8g/L，前白蛋白 99.0mg/L，谷丙转氨酶 28U/L，谷草转氨酶 35U/L。脑钠肽：NT-proBNP 12554.00pg/ml；甲功七项：FT3 5.81pg/ml，FT4 2.89ng/dl，TSH <0.005uIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体:Anti-Tpo >600.0IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体:Anti-Tg 470.40IU/ML。凝血功能： D二聚体 664.04ng/ml。纤维蛋白原 1.690g/L，活化部分凝血活酶时间 38.3秒。三大常规、CRP、血脂、心肌标记物、肾功、电解质未见明显异常。内分泌科会诊后，完善甲状腺ECT动态显像象：甲状腺轻度肿大；甲状腺左叶“凉结节” 甲状腺估计重量：24～25.8g。 甲状腺吸碘131功能测定：甲状腺吸碘131功能正常(有抗甲亢药影响)。

诊断 处理

诊断：1.甲状腺机能亢进症 2.甲状腺功能亢进性心脏病 快速心房纤颤 心功能II级 3.急性淤血性肝损害 4.脾大 5.非毒性单个甲状腺结节心律失常 快速型心房纤颤 心功能Ⅲ级，治疗予利尿水肿、营养心肌、抗凝等治疗后心功能为II级，转入我科（内分泌科）继续予卧床休息、低流量给氧、利尿减轻心脏负荷、控制心率降低心肌耗氧、补钾、补充营养等治疗，症状好转，于6月11日出院，预约6月15日门诊行碘131治疗。

随访 讨论

随访：患者行碘131治疗后，出现胸闷、疲倦、食欲差、干呕腹泻，于6.26再次入住内分泌科。体查：颈静脉怒张。心率90次/分，心律不齐，心第一音强弱不等，肝浊音界增大，肝肋下约4cm，脾肋下可触及，据肋缘约2cm。双下肢轻度水肿。辅查：甲功三项：游离甲状腺激素:FT4 2.08ng/dl，促甲状腺素:TSH <0.005uIU/ml，；脑钠肽:NT-proBNP 1354.00pg/ml；胸部CT平扫: 双侧胸腔积液，心包积液，下腔静脉增宽，脾大，请结合临床。胸腔积液彩超定位检查提示: 左侧中-大量胸腔积液。于2015-07-05行胸腔穿刺抽液术，引流出液体约550ml。考虑心衰加重，治疗上予利尿、控制心率、逆转心室重构、营养心肌、补钾等。经治疗后，患者症状明显好转，2015-07-13复查胸部正位片: 心影增大，余未见明显异常。请示上级医师，予办理出院。 讨论：1.甲状腺激素可使代谢亢进，心动过速，血循环加速，持续超负荷状态，引起了代偿性心脏肥大，进而可致心力衰竭。 甲亢性心衰是甲亢心脏病最严重的表现之一，主要治疗措施为积极有效控制甲亢，纠正心衰及对症处理，为了避免治疗过程中心衰的加重，一般不宜首选碘131治疗和手术治疗，应口服ATD抑制甲状腺激素的合成，控制甲状腺毒症，强心、利尿等纠正心衰后，才可以考虑碘131治疗和手术治疗。在碘131整个治疗过程中，都必须密切观察病情，强调必要的基础治疗，包括卧床休息、对症、支持、保护心功能等。 2.心衰不可忽略是否有甲亢，尤其是年轻女性。