主诉 病史

患者女性，66岁，因“胸闷、气促1周余”入院。

查体 辅查

查体：双侧甲状腺轻度肿大，左侧明显，无压痛。听诊未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双中下肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音。心前区无隆起，心率99次/分，律齐，P2无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。术前抽血查甲状旁腺素：2.570（pmol/L），甲状腺球蛋白：363.300（ng/ml）；甲功七项：促甲状腺素（E）0.152（μIU/ml）↓，余项正常。2015年6月15日广东药学院附属第一医院胸片：1、肺门上方占位，性质待定，考虑纵膈来源可能，建议进一步CT检查。2、慢性支气管炎、肺气肿并双中下肺炎症。颈+胸+上腹部CT：1、考虑结节性甲状腺肿并胸内甲状腺。2、肺气肿；考虑左肺上叶尖后段局灶性慢性炎症。3、上腹部CT平扫及增强扫描未见异常。甲状腺彩超：甲状腺大小（前后径*左右径*上下径）：左右：34*41*47mm，右叶：23*22*41mm，峡部前后径：4.4mm；双侧甲状腺肿大，切面形态失常，边缘清晰、光滑，内部光点分布不均匀，双侧腺体内见多个大小不等的低回声、稍高回声团块，边界清晰，内部回声不均匀，左叶较大一个大小约39*32mm（左叶下段，似几个融合而成）、24*19mm（右叶中段），CDFI：结节内部及边缘见较丰富的短条状血流信号。

诊断 处理

根据病史、查体、胸片、甲状腺彩超、颈+胸+上腹部CT检查，考虑诊断：1.纵隔肿物：结节性甲状腺肿并巨大胸内甲状腺？恶性肿瘤？2.气管狭窄（外压性狭窄）3.双侧中下肺炎。 入院后予抗炎、祛痰、提高免疫力等治疗，做好手术前准备，于2015年7月7日在气管插管全麻下行颈．胸正中联合切口、右侧甲状腺次全切、左侧甲状腺结节肿、胸内甲状腺肿切除、喉返神经探查、喉返神经术中监测术，术程顺利，术后病理示：（右甲状腺和左胸廓后）结节性甲状腺肿。术后复查甲状旁腺素：2.400（pmol/L），患者恢复良好，伤口甲级愈合，病情稳定，顺利出院。

随访 讨论

患者术前考虑胸内甲状腺肿诊断可能性大，肿瘤巨大，气管受压严重狭窄，长度约4cm，最窄处约0.8cm，患者随时因为痰堵或肿瘤进展完全压迫气管导致窒息死亡，因此手术是唯一治疗选择，但手术难度大，风险大，术前讨论主要讨论及解决以下几个问题： 1、甲状腺肿瘤考虑结节性甲状腺肿可能性大，但是否是甲状腺恶性肿瘤或纵膈恶性肿瘤？需不需术前穿刺明确病理性质，是否需行术前化疗以期肿瘤有所缩小后再手术治疗？ 结论：患者考虑结节性甲状腺肿可能性大，不能完全排除甲状腺癌可能，但术前没必要行穿刺明确病理，理由如下：甲状腺肿物穿刺活检假阴性概率较大，甲状腺癌对放、化疗均不敏感，患者甲状腺肿瘤巨大，气管严重受压，狭窄明显，不管甲状腺肿瘤是否良性或恶性均需要手术治疗，患者唯一治疗方法就是手术切除甲状腺肿瘤解除气管压迫。 2、术前还有什么检查能判断是否存在气管软化或气管软化程度？ 结论：从CT片上看，甲状腺肿瘤压迫气管，是否存在气管软化术前暂无较好的影像学检查能明确。 3、鉴于患者气管狭窄严重，术前气管插管能不能顺利？ 解决方案：拟清醒气管插管，气管分泌物相对会少，估计可以插入内径0.6cm气管插管。只能插单腔管，术中如果需要控制性肺塌陷就比较困难，如插管失败，则无法手术。术中留置桡动脉穿刺持续监测血压。 术前讨论 4、手术中入路怎么选择？术中注意要点？ 手术入路可选择颈部领状横切口及胸骨正中切口。先通过颈部切口切除右叶甲状腺，再解剖游离左叶甲状腺，经胸骨正中切口向纵膈内游离胸内部分甲状腺。鉴于胸内部分肿瘤约6cm，存在包膜，估计应该能成功游离切除肿瘤，如切除困难，可考虑向右横断胸骨或右后外侧切口开胸入路处理肿瘤下极。术前建议行喉镜了解是否存在声带麻痹，患者甲状腺肿瘤较大，喉返神经解剖位置存在变异，术中容易损伤喉返神经。术中可使用神经探查仪探测喉返神经，并予游离、保护。术中注意保护甲状旁腺，术中测甲状旁腺素，与术前甲状旁腺素对比，如减低，则仔细探查，若误切甲状旁腺，则及时将其种植，避免术后甲状旁腺素低下。 5、术后万一存在气管软化，术后拔除气管插管时机？是否需要气管支架？ 胸部CT上看肿瘤巨大，气管严重受压，狭窄明显，气管环不清楚，术后存在气管软化风险，气管狭窄远端离隆突1cm较近，术前、术中置入气管支架难度大。若存在术后气管软化，可考虑术后置入气管支架。