车祸致肝破裂1例-医联

主诉病史

主诉：患者男性，31岁，因“胸腹部外伤2小时”入院。病史：患者诉于凌晨3时许自驾车时不慎撞上路边柱子，致头面部及胸腹部外伤，感觉受伤部位剧痛，呼吸困难，当时无昏迷，无大、小便失禁，无恶心、呕吐等，立即送来我院急诊科就诊。测生命体征正常，查右颞顶部头皮裂伤，舌背中后部及腹前部穿通伤，伤口出血较多。给予清创缝合头皮裂伤及舌裂伤。急诊做腹部B超示：腹腔内积液，考虑腹腔脏器破裂。CT示：1.右侧基底节区及半卵圆中心脑梗塞（陈旧性）；2.右上和左下肺挫伤可能；3.腹腔积液（血），以肝右叶破裂所致可能性较大。腹穿抽出暗红色不凝血液5ml。为进一步治疗，急诊收入我科。

查体辅查

查体：T: 37.5℃ P:104次/分 R: 19次/分 BP: 124/87 mmHg 表情痛苦，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。右侧下胸部及上腹部可见散在皮肤擦伤痕。右颞顶部头皮裂伤，长约3cm，已缝合。左膝部可见一处皮肤擦伤，约1.0cm×0.5cm，舌背中后部及腹前部穿通伤，已缝合。呼吸运动对称，右侧胸部有压痛，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏听诊无异常。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波。全腹未扪及包块，上腹部腹肌稍紧张。上腹部有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，Mruphy征(-)，肝区有叩痛。脾肾区无叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。辅助检查：1. B超示：腹腔内积液，考虑腹腔脏器破裂。 2. CT示：（1）.右侧基底节区及半卵圆中心脑梗塞（陈旧性）；（2）.右上和左下肺挫伤可能；（3）.腹腔积液（血），肝右叶破裂可能性较大。 3. 腹穿抽出暗红色不凝血液5ml。 4.检验：血常规：Hb 98g/L，WBC12.40 × 109/L，Pt 210 × 109/L，N 69％；肝功能+生化：TBIL 15.9μmol/L，DBIL 5.5μmol/L，TP 68g/L，ALB 35.8g/L，ALT 58U/L，AST 47U/L，GGT 443U/L，CO2 22mmol/L，GLU 6.41mmol/L，Urea 4.9mmol/L，Cr46μmol/L，K 3.6mmol/L，Na 137mmol/L,Cl 100.10mmol/L,Ca 2.38mmol/L。

诊断处理

诊断：1.胸腹部外伤：1）肝破裂；2）肺挫伤。 2.舌破裂。 3.头皮裂伤。 4.多处皮肤擦伤。治疗：入院后积极完善术前准备，补液，抗休克后急诊在全麻下行剖腹探查术，探查腹腔有积血约1500ml，未见食物残渣及肠内容物，吸除积血，见肝脏破裂，肝右前叶下段膈面可见一斜行裂口，向外侧一直延伸至右后叶，长约15cm，深约3-5cm，伤口尚整齐，伤口有活动性出血，未见胆汁流出。立即手压止血后创面填以明胶海绵，以10号丝线间断缝合，出血停止。继续探查胆囊、脾、胃、肠、肠系膜及大网膜未见异常，打开小网膜囊，探查胰腺无异常，腹膜后未见血肿及其他异常。手术顺利，术后恢复好，术后10天复查腹部B超示：1、肝右前叶不规则回声区，肝破裂术后改变；2、右侧胸腔少量积液。复查血常规正常，患者精神、睡眠、饮食好，体温正常，伤口愈合好，术后半月出院。术后1月复查B超，腹腔无异常，右侧胸腔积液已经完全吸收。复查肝功恢复正常。

随访讨论

讨论：肝破裂治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的指征：1.患者入院时神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查；2.血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分；3.无腹膜炎体征；4.B超或CT检查确定肝损伤为轻度（Ⅰ～Ⅱ度）；5.未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：（1）经输液或输血300～500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定；（2）反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，或者有明显腹膜刺激征者应尽早剖腹手术。具体手术方式要依据术中探查情况而定，有单纯缝合术，肝动脉结扎术，肝切除术等，对于裂口较深或肝组织大块缺损而止血不满意时，又无条件进行较大手术的病人，可应用纱布块填塞法。此法有并发感染或在抽出纱布时再次出血的可能，要慎用。