高血压合并心衰-医联

主诉病史

患者男性，61岁，因：“发现血压升高20年，反复发作胸闷、憋气4个月，加重2天”入院。患者自20年前开始出现头晕、头痛，检查发现血压升高，最高达220／100mmHg，未予重视，间断服用硝苯地平、珍菊降压片等药物治疗，平素血压在150～160/90～100mmHg之问，体力活动不受限制。近4个月来患者频繁出现夜间睡眠中突然憋醒，需要坐起，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰，持续10余分钟后缓解。日间可从事各种体力活动，无胸闷、憋气。入院前2天患者再次于睡眠中突然憋醒、被迫坐起，持续胸闷气促不能缓解，伴大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，诊断为“急性左心衰”，给予呋塞米20mg静脉注射利尿及硝酸甘油静脉滴注等治疗后缓解。患者自患病以来，尿量较前无明显减少，无下肢水肿。

查体辅查

水肿。入院查体：T：36.5℃，P：80次／分，R: 20次／分，BP: 170/110 mmHg，身高180 cm．体重97 kg，腹围103 cm，体重指数29.9 kg/m2，神志清楚，表情自如，平卧位，皮肤温度及湿度正常。无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阴性。呼吸均匀，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量细湿啰音，无哮鸣音。心界向左下扩大，心率80次/分，心律齐，无杂音及额外心音。肝、脾不大，双下肢不肿。辅助检查：心电图示：窦性心律、心率80次／分、左房大、左室高电压。超声心动图示：左心房42 mm×48 mm×60 mm，左心室舒张末径73 mm，室间隔及后壁厚度均为13 mm，左室射血分数38%，二尖辩血流E峰／A峰=57／69，估测肺动脉压56 mmHg，二尖瓣轻度反流，室壁运动普遍减低。实验室检查：血肌酐：97μmol/L，尿素：8.7 mmol/L，尿酸：412 μmol／L，ALT 33 U/L，AST 42 U／L。，总胆红素22.4 μmol／l．，nt-proBNP 11041.7 pg/ml。

诊断处理

入院后给予贝那普利10 mg qd及美托洛尔25mg bid口服，同时静脉泵入乌拉地尔，以300 μg/min起，根据患者血压下降情况，每半小时增加50 μg/min，至500μg／min，夜间血压波动于150～160/100～110mmHg。次日晨起服药后约1h，变发喘憋、呼吸困难，呈端坐呼吸伴有烦躁、大汗，剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰，当时测血压188/104 mmHg，心电监护示：窦性心动过速，心率110次／分，血氧饱和度下降至90%。血气分析：pH 7.477，PCO2 27.9 mmHg，PO2 57.9 mmHg，SaO2 96.9%。查体：T: 36.7℃，P: 110次／分，R: 41次／分，BP: 188/104 mmHg，患者端坐位、口唇发绀、呼吸急促，双肺自下野至肺尖均可闻及细湿啰音，心率110次／分，可闻及舒张晚期奔马律。立即给予高流量面罩吸氧(8～10L/min)、吗啡3mg静脉注射、呋塞米60 mg静脉注射，留置导尿，并停用美托洛尔。同时给予静脉点滴硝普钠，以30μg/min起，每5min测量血压，根据血压情况，调整硝普钠剂量，逐渐将硝普钠剂量增加至80μg／rmn，血压下降至130～150/90～95 mmHg，继续硝普钠静脉滴注约1h，导出尿量500 ml，症状缓解，肺内啰音基本消失。

随访讨论

本例患者有长期的高血压病史，日常血压均在150～160/90～100mmHg，人院后血压虽下降不满意，但未超过其日常水平，没有血压迅速升高诱发急性左心衰的临床过程。但仔细研究患者的人院用药我们可以发现：该患者长期高血压从未应用过8受体阻滞剂，入院时查体已闻双肺底细湿啰音，即已有慢性心衰失代偿的表现，入院后仍给予了美托洛尔25mg bid口服的治疗。患者的心衰症状加重也是出现在服用了美托洛尔后的l小时左右，因此，β受体阻滞剂的负性肌力作用有可能是导致该患者心衰加重的原因。所以临床上对于心功能不全的患者β受体阻滞剂应用是有前提条件的，即心衰已经纠正，没有水钠潴留，肺内啰音消失，体重达到干重；另外β受体阻滞剂应用应从小剂量开始，通常美托洛尔12.5 mg，甚至6.25 mg，每日两次，逐渐增加剂量，一般2～4周为宜。