残角子宫妊娠药物流产失败一例-医联

主诉病史

患者，33 岁，G2P0，既往有两次人工流产史，末次月经: 2013 年9 月8 日，停经40 天自测尿HCG 阳性，于2013 年10 月21 日B 超检查提示: 宫内早孕6周。妇检: 外阴已婚未产式，阴道发育正常，宫颈光滑，着色; 子宫前位，如孕45 + 天大小，轮廓基本规则，质软，活动好。因患者暂无生育要求，要求药物流产终止妊娠。

查体辅查

查体：无明显异常。辅查：查肝肾功、血常规、血凝及心电图无异常。

诊断处理

无药物流产禁忌证，遂行药物流产术。于10月23 日、24 日分别口服米非司酮75mg，10 月25 日口服米索前列醇0． 6mg，6 h 后无腹痛及阴道流血症状，未见妊娠组织排出，遂加服米索前列醇0.2mg，共2 次，仍无腹痛及阴道流血症状，未见妊娠组织排出。考虑药流失败，次日在常规消毒下行吸宫术，术中探宫腔10cm，逐号扩张宫颈至8． 0 号，用7 号吸管吸引宫腔2 周，感觉宫腔紧缩，吸出少许蜕膜组织，未见绒毛。再次在B 超引导下手术，见妊娠囊位于宫腔右侧宫角部( 宫腔内近右侧宫角见一个21mm × 20mm 的不规则液性暗区，周围回声增高。内见长9mm 的胚胎反射，见胎心搏动) ，探针进入宫腔，不能触及孕囊，似有阻隔，立即停止手术。急诊复查阴道彩超提示: 子宫大小约52mm × 38mm ×45mm，形态如常，子宫内膜清晰，厚3mm，宫腔内未见异常回声。右侧卵巢大小27mm × 18mm，右侧卵巢下方内见40mm × 29mm 稍高回声包块，内见22mm × 20mm 妊娠囊，周围回声高，内见卵黄囊及长约14mm 胎芽，见胎心搏动。左侧附件未见异常。考虑“异位妊娠”。于10 月27 日急诊行腹腔镜探查术。术中见子宫大小基本正常，子宫右侧宫角膨大约50mm × 40mm × 40mm 大小，呈紫蓝色，无破溃，与正常子宫峡部紧密相连。右侧圆韧带连接于子宫体部。左侧输卵管和卵巢正常。术中诊断: 右侧残角子宫妊娠。术中行右侧残角子宫楔形切除及同侧输卵管切除，保留患侧卵巢。术后病理回报右侧残角子宫内胎盘绒毛及胚芽组织。

随访讨论

讨论：残角子宫是胚胎发育期间，一侧副中肾管发育正常，另一侧发育缺陷而形成的，发生率占畸形子宫的5%。残角子宫妊娠是受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，破裂后常引起严重的腹腔内出血。该病发病率低，国内报道0． 001%。本文患者米非司酮配伍米索前列醇药物流产失败后改用吸宫术仍失败，再次阴道彩超检查提示异位妊娠，行手术探查，明确诊断为残角子宫妊娠，术中行残角子宫切除同时行同侧输卵管切除( 为防日后再次输卵管妊娠发生) ，保留患侧卵巢，将圆韧带埋藏固定于正角子宫相应的位置。为提高残角子宫妊娠的诊断，应注意以下几点: ①仔细询问病史、妇科检查及辅助检查，提高对残角子宫妊娠的认识;②残角子宫妊娠早期妇检时子宫轻度增大，部分可触及宫旁肿物，若伴有阴道或泌尿系统畸形者则更具参考价值; ③对早期药物流产或宫腔手术失败者，可在超声监视下由宫颈置入探针配合检查，若探针难以触及孕囊，应考虑残角子宫妊娠可能; ④当B超检查提示异位妊娠时，应考虑到残角子宫妊娠的可能。