主诉 病史

患者男性，76岁，汉族； 主诉：“一过性右侧肢体麻木、不灵活5天，复发1小时” 现病史：患者入院5天前看书时无明显诱因出现右侧肢体麻木，伴有右侧肢体不灵活，无法写字。不伴意识改变、头晕、头痛、恶心、呕吐，持续约10分钟后自行缓解，当时未予重视。1小时前上述症状再次出现，在休息后再次缓解，为明确诊断来我院就诊。 既往史：起病4年前左耳失聪，诊断为“神经性耳聋”；

查体 辅查

PE：体温：37.0℃ 脉搏：72次/分 呼吸 19次/分 血压 132/89mmHg NE：神志清楚，对答正常，颅神经检查未见明显异常，四肢肌力及肌张力正常增高，双下肢腱反射活跃，双侧病理征阴性，感觉系统及共济查体正常，脑膜刺激征阴性；MMSE评分：29分 头部CT：右侧额叶出血性脑梗塞考虑？双侧侧脑室旁多发缺血性改变；老年性脑改变；

诊断 处理

初步诊断为：“右侧额叶出血性脑梗塞？”，予以阿司匹林100mg/d，营养神经，活血化瘀中成药治疗；但入院当晚再次出现肢体麻木，约1分钟后自行缓解。 次日行头部MRI+MRA+SWI：双侧侧脑室旁、半卵圆区及右侧额叶多发缺血改变，右侧额叶出血性梗塞可能；蛛网膜下腔出血考虑；MRA头部大血管未见异常；SWI见颞叶、枕叶多发微出血； 考虑患者反复发作刻板症状，结合SWI结果，诊断为：“脑淀粉样血管病？”停用阿司匹林，改用卡马西平，患者未再发作。

随访 讨论

随访：患者住院5天后出院，3个月后门诊随访未再次发作。 讨论：脑淀粉样血管病（CAA）是老年人常见的脑血管病，其病理特点为大脑皮质及软脑膜的小动脉壁内中层β-淀粉样蛋白沉积，血管壁坏死、出血。临床表现多样以痴呆、精神症状、反复/多发脑叶出血、反复刻板的TIA/癫痫样发作为主要表现。目前CAA的诊断金标准是尸检及病理活检，临床诊断则依赖于影像学检查，特别是对反复出血后遗留铁沉积敏感的MRI-GRE序列和SWI序列，依靠多发的微出血可以诊断为“possible CAA”。 CAA影响人群相当广泛，据大规模尸检队列研究报道在70岁以上人群中可有60%以上患有CAA，且比例随年龄增长可进一步增加。除了最为我们熟知的导致反复脑叶出血外，CAA也会因小血管壁的增厚而导致微梗塞，从而导致反复刻板的TIA/癫痫样发作。对于此类病人，若贸然误诊为TIA，给予抗血小板治疗甚至双抗治疗，则增加发生出血事件的风险。而给予抗癫痫药物往往可以抑制症状的再次发生。故临床高龄的TIA/癫痫疑似患者鉴别诊断时要考虑到CAA，并进行GRE/SWI影像学检查。