主诉 病史

患者男，61岁，于2015-01-02因“左下腹痛3天，加重半天”在外院就诊，考虑结肠癌合并肠梗阻，保守治疗效果欠佳。 于2015-01-06在该院急诊行全麻下剖腹探查，术中见腹腔内中量血性积液，乙状结肠处扪及一肿块，肠管周围腹膜大量小结节，另见升结肠有一0.5cm穿孔，有大便流出。行升结肠穿孔修补+横结肠造瘘术，术后恢复好，术后腹膜小结节病理示腺癌。 2015-02-26全身PET-CT：下段乙状结肠癌，腹盆腔、大网膜散在种植转移，腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结转移，肝S5转移瘤。 于2015-02-13至2015-05-14行FOLFOX方案（奥沙利铂+5-氟脲嘧啶）化疗1-7程，过程顺利。 第3程化疗后，于2015-03-26行“CT引导下肝脏转移瘤消融术”。过程顺利，无特殊不适。

查体 辅查

专科检查 : 腹壁平坦，腹部正中见一约10cm手术疤痕，愈合可，上腹见人工造口，造口通畅，粘膜红润，有排气排便。直肠肛门: 直肠指检肛门括约肌收缩有力，直肠空虚，未扪及包块，无压痛，指套未见血染。 辅助检查结果 : 2015-05-12 我院CT：1、直-乙交界处肠癌，肿瘤较前缩小；病变肠旁、腹膜后淋巴结较前缩小；肝S6转移瘤呈消融术后改变；横结肠造口旁结节较前缩小。2、双肾多发小囊肿。3、纵隔多枚肿大淋巴结，较前相仿。4、前列腺钙化。 盆腔MRI提示：直乙交界处肠癌，瘤体较前局限，MR分期：T4aN0Mx，MRF（+）。 肠镜提示：经肛门进镜约15cm直乙交界处见全周性肿物，肠腔狭窄，内镜无法通过，退镜所见肠腔见散在血迹，黏膜未见异常。 PET-CT提示：1.下段乙状结肠肠壁增厚，代谢较前显著减低，提示肿瘤活性基本受抑制，请结合临床；原腹膜、腹主动脉旁多个代谢异常活跃转移淋巴结消失，腹膜、大网膜区未见明显代谢异常活跃灶；2.肝S5/6低密度消融灶，代谢不高，提示肿瘤活性受抑制；3.原纵膈多发代谢异常活跃淋巴结较前普遍缩小，代谢基本消失，建议随访；4.鼻咽炎，右肾小结石。

诊断 处理

手术治疗：“剖腹探查+肠粘连松解+直肠癌切除+结肠次全切除+横结肠造口关闭+阑尾切除+肝转移瘤切除术” 术中探查：右肝S7段可扪及单发转移瘤消融后瘢痕灶，最大径约3cm，短径约1.5cm，探查腹腔，腹膜、大网膜未扪及转移结节，胃、胆、小肠均未见肿瘤转移。 术后诊断 :1.直乙交界肠癌并腹盆腔肝转移化疗后 2、升结肠穿孔修补、横结肠造口术后 病理诊断：中分化腺癌；肝组织内见少量中分化腺癌浸润。

随访 讨论

术后第1天，无高热，无恶心、呕吐，无腹胀腹痛，情况尚可。 患者术后第6天，一般情况可，有排气排便，已改清流饮食。 疑问：患者术前PET-CT提示有腹腔种植转移，是否有疑问？如果不是种植转移，那么是否是第一术后炎症未消退？如果是种植转移，那么是否说明恰当的化疗方案对于腹腔种植灶有价值？