腹泻待查诊断溃疡性结肠炎一例-医联

主诉病史

患者，男，18岁，因腹泻伴咳嗽、发热两月余入院。现病史：患者于两月前无明显诱因下出现腹泻，一天2-3次，黄色糊状或不成形软便，偶伴暗红色样物，伴脐周疼痛，便后未能缓解，偶伴恶心、呕吐，无反酸，烧心等症状，伴发热、咳嗽、咳白色泡沫痰、夜间盗汗症状，最高体温达39.5℃，2月前于外院行抗感染治疗，未见明显好转，遂来我院就诊。起病以来，患者神志清楚，食欲下降，睡眠可，体重下降5kg，体力下降，大便如上所诉，小便如常。既往史：否认肝炎、结核或其他传染病史，按国家计划进行接种疫苗，否认药物及食物过敏史，否认外伤史及手术史。

查体辅查

查体：T：38.1℃，P：78，R:20，血压正常，神志清楚，查体合作。各系统未见异常。专科情况：皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。辅检：2015-6-10我院胸片示：未见明显异常；2015-6-10外院腹部平片提示：腹部肠管内可见气液平，局部肠管稍扩张，不除外肠梗阻可能；2015-6-10外院大便常规检查提示：白细胞2+，潜血2+；2015-6-10外院尿液检查提示：粘液丝336.92；2015-6-10外院血常规提示：白细胞13.7*109；2015-6-10外院腹部CT提示：下腹部部分肠管壁增厚及肠管积液，积气，考虑为炎性病变可能性大。

诊断处理

诊断：溃疡性结肠炎。治疗：康瑞欣抗炎等对症支持治疗，美常安调整肠道菌群失调，艾迪莎治疗溃结，腹泻时加用杜密克，必要时考虑激素治疗。

随访讨论

随访：现患者一般情况可，体温控制稳定，密切随访治疗。讨论：该患者存在低热，盗汗，咳痰等症状，起病初始密切怀疑结核，但结核相关检查均为阴性，胃镜肠镜镜下可见典型病灶，因此诊断溃结，之后的病理报告符合这一诊断。患者体温波动，抗炎治疗有效，需与克罗恩病鉴别。