子宫破裂继发腹腔妊娠-医联

主诉病史

患者女性，36 岁，因停经5月，上腹部疼痛2小时急诊入院。患者平素月经规律，G5P0，既往自然流产4 次，均为5个月左右并行刮宫术。孕3月时突然出现剧烈下腹痛, 伴一过性晕厥，无恶心、呕吐及阴道流血。外院就诊，B 超提示：宫内孕3月，合并盆腔肿物；血常规:WBC 12.4 ×10^9/ L，Hb 65 g/ L；诊断为“ 急性阑尾炎”，予抗感染、纠正贫血等治疗，症状好转后出院，但仍有轻微腹痛及持续头晕、乏力等症状。后复查血常规:Hb 60 g/L，就诊于我院血液科，诊断为“ 缺铁性贫血” ，给予补血药治疗。现孕5月， 2小时前突然上腹痛, 伴恶心、呕吐急诊入院。

查体辅查

查体：T 36.6 ℃，P 118/min，R 28/min，BP 60/40 mmHg。贫血貌，全腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，伴轻度肌紧张，移动性浊音(+)，肠鸣音存在。宫底触诊不满意，胎心130/min，阴道少量流血，呈暗红色。辅查：B 超检查提示：①胆囊息肉；②腹腔积液(囊肿破裂可能性大)；③宫内孕单活胎；④前置胎盘不除外。血常规:WBC 22.0 ×10^9/L，Hb 77 g/L，PLT 46×10^9/L。血淀粉酶 30 U。

诊断处理

入院诊断：休克原因待查:①急性化脓性阑尾炎?②卵巢囊肿破裂? ③消化道穿孔? ④前置胎盘。予抗感染、扩容、升压、改善微循环、纠正内环境紊乱等抗休克治疗，1小时后阴道流血量增多，少于月经量。急查血常规:Hb 60 g/ L，请产科会诊考虑“ 前置胎盘出血” 转入产科。予输血、补液, 继续抗休克治疗。入院后3小时, 患者诉心悸、气短、出冷汗，查 BP 80/50 mmHg , P 112/min, 全腹压痛、反跳痛及肌紧张较前加重, 阴道流血量似月经量。腹腔内抽出5 ml 不凝血。复查血常规:Hb 54 g/ L。因休克症状逐渐加重,血红蛋白呈进行性下降, 腹腔内抽出不凝血, 考虑腹腔内出血,充分备血, 行急症剖腹探查术。术中见腹腔内大量积血及血凝块, 清除积血及血块后, 见大网膜包裹一完整胎胞突出于子宫腔外, 胎儿仍存活, 如 5 个月大小, 子宫如孕2 个月大小, 子宫底可见陈旧的破裂口, 色灰白, 胎盘母面附着于子宫底部表面, 与子宫破裂口粘连紧密, 并已穿透宫壁, 网膜与之广泛粘连, 胎盘附着处有活动性出血, 双侧附件未见异常。取出胎儿后, 切除胎盘及部分子宫肌层, 行子宫修补术及部分大网膜切除术, 切除组织及胎盘送病理检查, 新生儿经抢救无效死亡。术后病理检查回报:胎盘附着于子宫平滑肌组织, 平滑肌玻璃样变, 大网膜多处散在蜕膜细胞灶, 符合植入性胎盘, 子宫破裂, 大网膜包裹。出院诊断:①穿透性植入胎盘;②子宫破裂继发腹腔妊娠;③失血性休克;④子宫修补术后

随访讨论

本例患者有多次妊娠史, 均自然流产并行刮宫术, 末次流产与本次妊娠间隔时间短(5 个月左右), 子宫内膜未得到充分修复。胎盘附着于子宫底部, 底蜕膜发育不全 , 绒毛侵入子宫肌壁, 胎盘植入并穿透浆膜层引起子宫破裂。doi：10.3969/j.issn.1003-6946.2007.06.026。