主诉 病史

患者男，74 岁，因腹部胀痛伴腹泻 1 个月入院。患者于人院前 1 个月无明显诱因出现全腹痛，为持续性胀痛，不伴恶心、呕吐，无反酸、烧心、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗，无双下肢水肿及尿少，无明显体质量下降，排便约 10 次/d，为黄色稀水样便。无黏液及脓血。至当地医院就诊，诊断为“胃溃疡、慢性结肠炎、慢性胆囊炎、肝多发囊肿、双肾多发囊肿”，予护胃、调整胃肠功能紊乱等治疗2周后腹泻症状好转，排便 5～6 次/d，但腹部胀痛逐渐加重。 既往无胃肠病史，无肺结核、硅沉着病、肺尘埃沉着病等肺部慢性疾病史，无放射性物质及煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质接触史，无肝炎及大量饮酒史，嗜烟史 40 年，20 支/d，未戒烟。

查体 辅查

查体：全腹压痛，伴轻度肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音 3 次／min。 当地医院胃镜检查见胃窦处多发溃疡，最大径约 0.5 cm，病理学检查为慢性炎性反应伴肠上皮化生及糜烂；结肠镜检查见直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，病理学检查为慢性炎性反应；肝胆胰脾超声示慢性胆囊炎，肝多发囊肿，双肾多发囊肿，腹腔少量积液；胸部 X 线正侧位片未见异常。 入院后查：CEA 488μg／L，CA 125 192μg／L，癌抗原 153>300 kU／L。腹水常规检查为渗出液，未发现瘤细胞。 PET可见右肺尖结节影 (见图 1a)，约 1.47 cm×1.64 cm，周围可见毛刺，腹腔大量积液，大网膜及肠系膜增厚(见图 1b)。在超声引导下，行大网膜穿刺活组织检查术，病理学检查结果为腺癌。免疫组织化学检查发现，甲状腺转录因子 1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)7、Ki67 均阳性，CK20 阴性，见图 2。大鼠肉瘤病毒转化基因突变检查未发现突变，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR) 突变检查发现第 19、20、21 外显子均为野生型，无突变，第 18 外显子 2305 位由 G 突变为 T。

诊断 处理

诊断为原发性肺癌大网膜转移。对患者采用积极化学疗法及对症营养支持治疗，但是确诊后仅生存 60 d。

随访 讨论

在肺癌消化系统转移中，以肝脏转移较为多见，小肠、胃、结肠转移较为少见，食管、十二指肠、直肠、阑尾、胰腺、腹膜后转移罕见比。 肺癌消化系统转移早期常无症状，诊断较为困难，CT、PET-CT、内镜等检查有助于诊断。CT 征象包括局限性肠壁增厚、肠腔内肿物、淋巴结肿大等。PET-CT 对无症状转移灶的检出和肺癌患者的全身转移评估更有意义。内镜活组织病理学检查具有确诊意义，诊断除了常规的 HE 染色外，还应行 TTF-1、CK7、CK20、尾型同源转录因子 2(caudal type homeobox 2，CDX2) 等免疫组织化学检查，TTF-1、CK7 阳性且 CK20 阴性支持原发性肺癌转移至消化系统，TTF-1、CK7 阴性且 CK20 阳性支持肠道来源。 肺癌消化系统转移患者的处理原则是早期发现、早期诊断、个体化治疗，有症状的患者，尤其是出现消化道出血、梗阻或穿孔的患者，可行消化道姑息性手术，术后全身系统治疗，以改善肺癌患者的生存质量，延长其生存时间。肺癌消化系统转移为疾病的终末期，预后差，Lee 等报道 21 例肺癌消化道转移患者，其中位生存期仅为 2.8 个月。 doi：10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.12.028