主诉 病史

男，66岁，血尿１周余。 患者于1周前无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无脓尿、排尿困难。于当地医院就诊行彩超示：左肾及左侧输尿管中上段积水（考虑输尿管狭窄可能性大），进一步行盆腔CT检查示：左侧输尿管中段软组织团块影；左肾积水，左输尿管中上段扩张积水。现为进一步诊治收入我科，门诊拟输尿管肿物收入我科。

查体 辅查

双肾区无红肿、隆起，无叩痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛。腹平软，双侧上中输尿管点无压痛，膀胱区无压痛。双侧腹股沟区未触及肿物，尿道外口未见异常，阴囊无水肿，双睾丸可触及，肛周皮肤无红肿。直肠指检：肛门括约肌正常，前列腺不大，无触痛，表面光滑，质韧，边缘清楚，中央沟存在，未触及明显结节，指套未见染血。 辅助检查：泌尿系彩超示左肾及左侧输尿管中上段积水（考虑输尿管狭窄可能性大，不除外其他病变）。盆腔CT示左侧输尿管中段软组织团块影，考虑移行细胞癌可能；左肾积水，左侧输尿管中上段扩张。

诊断 处理

入院诊断：左输尿管癌，左肾积液 入院查FISH及尿沉渣未支持移行性上皮癌，并于全麻下行“输尿管肿物活检术”，术后病理：考虑为低级别非浸润性尿路上皮癌。排除其他手术禁忌症，全麻下行“下行经膀胱输尿管下段切除+腹腔镜下左输尿管癌根治术”。先取截石位，常规消毒铺巾。建立气腹和Trocar。探查膀胱，可见左侧输尿管开口双J管末端，拔出双J管，用超声刀于距左侧输尿管开口边缘约5mm处，切除圆形膀胱组织一块，将离断输尿管下段及相连等部分膀胱放置入腹腔内，可吸收缝线缝合膀胱切口，充分止血，查看术野无活动性出血，退镜及曲卡，缝合切口。再取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒铺巾。在右髂前上嵴上方2cm作一约2.0cm的横行切口，气腹针穿刺右腹膜后腔，接气腹，压力设15cmH2O，经该切口置入10mm曲卡，腹腔镜进镜，分离腹膜后腔，将腹膜向前方推开，在腋前线、腋后线分别置入两个曲卡。找到腰大肌，打开Gerota筋膜，游离左肾，至显露左肾蒂血管，分别用ham-o-lock夹闭后切断，完整切除左肾。左输尿管扩张明显，沿输尿管向下方游离，见输尿管中上段一肿物，质硬，大小约7*5cm，与周围腹膜及脂肪、结肠组织稍粘连，充分分离后继续游离至输尿管下段直至完全分离。将切除术左肾及左输尿管置于一边，在左下腹做弧形切口，取出左肾及输尿管送病理活检。留置左腹腔后引流管一条及盆腔引流管一条，退镜，拔除曲卡。缝合切口。 术程顺利，术后恢复良好，术后病理示：（左肾＋输尿管）输尿管低级别浸润性尿路上皮癌，已浸润输尿管壁粘膜及肌层，未见确切脉管内癌栓形成。输尿管断端未见癌；肾脏未见肿瘤；左肾门淋巴结3枚）未见癌。

随访 讨论

随访3月，未见肿瘤复发。外科手术治疗是肾盂或输尿管尿路上皮癌患者的标准治疗方法，切除范围包括患侧肾+输尿管全长+输尿管开口周围部分膀胱。对于不能手术的晚期肾盂或输尿管尿路上皮癌患者可以考虑全身化疗，常用的化疗方案有：甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂(M-VAC)和吉西他滨/顺铂(GC)方案是标准治疗方案之一。