主诉 病史

患者男，81岁，因“突发胸闷2小时余”入院。患者2小时前无明显诱因出现胸闷不适，伴冷汗，无胸痛、呼吸困难、心悸等。自服“救心丹”后症状持续不缓解，家属遂呼叫救护车接入我院急诊科，急查心电图提示急性下壁心肌梗死，予口服负荷剂量拜阿司匹林、氯吡格雷等，我科会诊后立即转入CCU。既往史：高血压病30余年，SP最高160mmHg，长期服用药物（不详）控制；10余年前有脑梗塞，治疗后未遗留后遗症；发现血糖升高20余年，治疗情况不详。吸烟50余年，平均1包/天，未戒。余病史无特殊。

查体 辅查

查体——体温 36.2℃，脉搏52次/分，呼吸21次/分，血压90/42mmHg。精神状态差，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀。双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿罗音。心音减弱，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体无明显异常。 辅查——血常规：白细胞计数14.49G/L；肌酐 179umol/l；随机血糖 17.0mmol/l；入科时TnT 0.092ug/l，急诊介入手术后复查心肌酶：CK 7760 IU/L，CK-MB 455 IU/L，TnT 98.8ug/l；尿酸584umol/l；心脏彩超见图1；胸片见图2-3。

诊断 处理

诊断：1.急性下壁心肌梗死（STEMI），心源性休克，心功能IV级（killip分级）；2.高血压病2级（很高危）；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗塞；5.高尿酸血症。 处理——收入CCU后立即转去导管室行急诊冠脉造影术，术中见右冠中段以远全部闭塞，未见侧枝循环，前降支近中段见节段性狭窄70-80%，术中经6F Thrombuster血栓抽吸导管反复多次抽吸右冠，抽出数条红色血栓，并于右冠中段病变处植入Firebird 4.0*23mm药物支架，缝合鞘管时患者心电监护提示加速性实行逸博心律（110次/分左右），5min后突发室速、室颤，立即予床边电极除颤后转位室性逸博心律（105次/分）。返回病房后夜间患者多次出现室颤，予点击除颤、胺碘酮静滴等治疗后好转。术后24h内患者出现少尿，予静脉补液（5000ml/天左右）、利尿等，患者尿量基本维持在2000ml/天。术后辅查心电图见下壁导联ST段明显回落。余予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。

随访 讨论

该患者高龄，为优势右冠闭塞，入院时病情危急，作出急诊造影的决定对我们医生及家属的压力很大，术中及术后患者多次室颤，而且并发心源性休克，但幸好的是该患者挺过了危险期，第二天精神状态就开始好转，住院治疗一段时间病情稳定后出院，常规心梗药物长期治疗。这一例心梗给我们组的印象很深刻！希望与大家分享！