主诉 病史

患者，男，19岁，因反复发热10余年，再发加重一月余于2013年10月4日入院。自小时有发热，以春冬季为主，常在傍晚和晚上感体温上升，并伴有左侧腰肾部酸胀，发热时感尿频、尿急，无明显尿痛及肉眼血尿，无咳嗽咳痰、胸痛盗汗及恶心呕吐，10年间每次起病均在当地诊所行抗感染治疗（具体用药不详），症状有所缓解。1月来，患者感再次发热，体温最高39.2℃，今为进一步诊治，特来我科。

查体 辅查

体格检查：体温38.7oC,心率90次/min，呼吸19次/min，血压110/80mmHg,皮肤黏膜、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常，双肾区无红肿、隆起，压痛（-），反跳痛（-）。左肾区叩击痛（+），左肾肋脊点，肋腰点压痛（-），右侧肋脊点、肋腰点压痛（-）。腹平软，左侧输尿管走行区无明显压痛，右侧输尿管走行区压痛（-），膀胱区无膨隆，压痛阴性，双侧腹股沟区未触及肿物。辅助检查：大便常规，血生化，胸片，心电图均无明显异常。血常规：WBC11.5×109/L。尿常规：潜血（+），白细胞（+++），尿沉渣白细胞计数678.8个/μL，红细胞计数36.1个/μL。尿培养+药敏：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南敏感。泌尿系彩超：考虑左侧肾盂输尿管移行处狭窄并左肾积水。中腹部CT平扫+增强+CTU:左侧肾盂输尿管移行区狭窄并左肾肾盂肾盏中度积水扩张（图1）。

诊断 处理

入院后予复达欣抗感染治疗一周，患者感染控制良好。于2013-10-12日在全麻下行“腹腔镜下左侧肾盂输尿管成形术”。术中于输尿管切开处置入COOK 4.7F双J管一条，术后复查腹部平片提示：双J管于输尿管下段迂折，未抵达膀胱（图2）。于2013-10-15在腰硬联合麻醉下行“输尿管球囊扩张+逆行置管术”，术中发现输尿管口较正常成人较小，用9F输尿管镜进镜困难，更换小儿4.5F输尿管镜顺利进入，发现输尿管下段在壁内段以上的管腔仍很狭窄，内径约3mm,长度约2.5-3cm，双J管于狭窄最高处迂折，迂折处内径大约5-6mm，于4.5F输尿管镜直视下将留置超滑导丝，逆行将8mmX15cm输尿管球囊扩张器跨过狭窄段，将球囊扩张器水压升至25afm，维持10min，待扩张后直视下逆行放置双J管，术后复查平片双J管位置正常（图2）。术后予心电监护、吸氧、抑酸、抗感染、营养支持治疗。术后恢复良好，予以出院。出院诊断：1.左侧肾盂输尿管连接处梗阻并左肾积液2.左侧输尿管下段狭窄。

随访 讨论

处理本例患者后有如下体会：（1）临床上单纯UPJO发病率约为1/1000,合并输尿管下段狭窄的患者更少，因临床症状比较典型，诊断主要依赖于影像学检查，其中CTU检查的图像可以任意方向旋转观察，从而清晰地显示病变的范围和部位；（2）传统的治疗方法通常为开放手术，但此种方法对病人的创伤大，且手术风险相对较大，腹腔镜下肾盂输尿管成形术对肾脏的损害要小的多，且风险相对较小；（3）对于先天性UPJO的病人我们应当重视逆行肾盂造影的检查，以排除CTU上无法明显发现的输尿管下段狭窄的可能（4）我们的经验是在肾盂与输尿管重新吻合之前，可以常规向输尿管远端插输尿管支架管，并向输尿管远端注水。如果插管受阻或注水有返流，则高度怀疑除UPJO以外同侧输尿管其他部位的梗阻或狭窄；（5）此例患者因长期接受非正规的抗感染治疗，已导致对大多数的抗生素不敏感，在今后的治疗中，对于该类患者的抗感染治疗应保持高度重视。