主诉 病史

主诉：意识障碍1天。 病史：93岁，女性。患者家属入院前1天午睡后叫醒患者进行日常护理时发现患者不能唤醒，打鼾，家属遂将患者扶至床边，发现患者全身无力瘫软，坐不稳，向前倾倒，当时床边无呕吐物，无呼吸困难，无大汗，遂呼叫120送至我院急诊，查指尖血糖8.7mmol/l，头部螺旋CT平扫提示“双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠及基底节区多发缺血变性或梗塞灶”，给予改善循环、营养神经等治疗后，患者神志较前稍好转，喂食时可张口，有呛咳，刺激时肢体有活动，仍无自主睁眼，起病前患者无发热、流涕、腹泻，起病后无肢体抽搐，无咳嗽、咳痰，精神一般，二便失禁（较前无变化）。 入院后予以改善循环、营养神经、抗感染、抗血小板、调脂等治疗后意识好转。 住院后第5天又突发意识障碍。 既往史：既往有慢性支气管炎病史；高血压病病史10余年，目前服用“络活喜”；有“多发性脑梗死”8年余，本次起病前已行走不能，二便、穿衣、进食等日常生活不能自理，与家属无言语交流，仅能发声，目前规律服用“拜阿司匹灵、立普妥、健脑素、波利特、阿普唑仑”等药物。

查体 辅查

入院查体：神清，消瘦貌，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿罗音，心律齐。昏睡至浅昏迷貌，呼叫无睁眼，压眶疼痛刺激可定位，肢体疼痛刺激有回缩，双侧瞳孔等大，直径2mm，未见对光反射，眼球居中，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒，双下肢可保持屈膝位，不能抬离床面，双侧腱反射减退，双下肢病理征阳性。脑膜刺激征阴性，余查体不能配合。 辅助检查： 1、入院辅助检查：头颅CT平扫（2015-05-30，我院）:1、双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠及基底节区多发缺血变性或梗塞灶，建议MRI＋DWI进一步检查。2、老年脑。3、双侧颈内动脉硬化。胸部螺旋CT平扫（2015-05-30，我院）:1.双肺炎症，双肺下叶轻度支气管扩张，建议治疗后复查。2.左肺下叶外基底段钙化灶。3.双侧少量胸腔积液。4.心包少量积液，主动脉硬化。5.肝右叶小囊肿可能。6.甲状腺双侧叶所见，建议进一步检查。 2、入院5天后突发意识障碍查头颅CT示：1、双侧侧脑室、第三脑室积血，并广泛蛛网膜下腔出血。2、双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠及基底节区多发缺血梗塞灶，建议MRI＋DWI进一步检查。3、老年脑。4、双侧颈内动脉硬化。

诊断 处理

诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、脑梗死；3、肺炎；4、高血压病；5、慢性支气管炎 处理：入院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深) 3g 静脉滴注 Q12h抗感染，加强化痰；予美金刚、安理申改善血管痴呆；加强营养，补充白蛋白；有脑血管的危险因素，予抗血小板、他汀行脑血管预防。 出现蛛网膜下腔出血后予甘露醇、白蛋白、速尿脱水，以及营养神经处理，鉴于患者血管差并有脑梗死病史，暂不使用止血药，以免引起再次脑梗。同时患者BNP升高，予硝普钠改善心脏负荷，避免血压过低；肝酶高，予护肝处理，定期复查；患者脑、心、肺多器官有问题，注意多器官功能衰竭的可能，密切观察病情，注意水电解质。

随访 讨论

随访：患者现意识仍模糊。 讨论：患者老年女性，脑梗后出现脑出血，出血之前并未予以强力抗血小板药物，仅20mg阿司匹林口服，且院外患者长期服用抗血小板药物，有多发性脑梗病史，考虑与患者年龄大血管硬化有关。出血量较大，积极脱水降颅压，现患者一般情况仍差，分享病例同时想问问同行有什么好的处理方法。