主诉 病史

患者女，77岁。因“中上腹隐痛不适半年余“入院。患者半年前无明显诱因下出现中上腹部不适，症状呈持续性，伴纳差，不伴吞咽困难，不伴腰背部放射痛，无恶心、呕吐，无黑便、腹泻等症状，偶伴头昏、乏力，后症状逐渐加重，诉近期进食后出现哽咽感，休息或流质饮食时症状有所缓解，近为求进一步治疗来我院就诊，门诊行胃镜检查示:胃窦部占位，提示胃癌。门诊遂以“胃癌”收住入院。

查体 辅查

查体：T 36.8℃　　P 85 次/分　　R 24 次/分　　BP 130/96 mmHg。神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无贫血貌。全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸音清，未闻及干湿性啰音，部位双肺。心脏：心率80次/分，律齐，无杂音。腹部视诊：腹部平坦，右下腹可见手术疤痕,无腹壁挫裂伤或擦伤；触诊：腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛；未触及肝，未触及脾。叩诊：无肝脏浊音界缩小或消失，无移动性浊音，肝区无叩痛，肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常。 辅查：2014-6-11 生化检验报告：总蛋白 64 g/L ，白蛋白 36 g/L ，白/球比例 1.3 ，谷丙转氨酶 7 U/L ，谷草转氨酶 15 U/L ，线粒体谷草转氨酶 7 U/L ，总胆红素 5.0 μmol/L ，直接胆红素 2.5 μmol/L ，总胆汁酸 4.4 μmol/L ，前白蛋白 147 mg/L ↓，尿素 4.7 mmol/L ，肌酐 60 μmol/L 。门诊化验检验报告：白细胞 4.0 *10^9/L ，红细胞 3.17 X10^12/L ↓，血红蛋白 82 g/L ↓，细胞比积 25.9 % ↓，血小板 371 X10^9/L ↑，中性细胞百分比 61.1 % 。门诊化验检验报告：凝血酶原时间 12.2 秒 ，国际标准化比率 1.11 ，部分凝血活酶时间 24.0 秒 ，纤维蛋白原 2.994 g/L ，凝血酶时间 21.6 秒 ↑。生化检验报告：血糖 4.54 mmol/L 。放免DPC（同位素）检验报告：甲胎蛋白(AFP) 4.60 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 2.01 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 11.14 U/mL ，糖类抗原(CA199) 11.77 U/mL 。免疫检验报告：抗丙肝病毒抗体 阴性 。放免DPC（同位素）检验报告：游离T3 4.04 pmol/L ，游离T4 15.94 pmol/L ，促甲状腺激素 0.23 mIU/l ↓。2014-6-10 CT报告检查报告：1.胃窦部胃壁不规则增厚伴强化，符合胃癌表现，请结合临床。2.肝左内叶低密度灶，转移瘤可能，建议MRI增强进一步检查。3.肝内散在囊肿。CT报告检查报告：下腹部增强CT未见明显异常。2014-6-12 病房心超检查报告：左室、右室右房大小在正常范围。

诊断 处理

入院后完善术前检查，胃镜及CT提示胃部肿瘤，胃癌可能，经积极术前准备，于２０１４.０６. １６全麻下行胃癌根治术：患者麻醉达成后，平卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺巾。切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下3cm，切除剑突。进腹后探查：肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结（-）。远侧胃见胃窦大弯侧隆起型肿块，直径４＊６ｃｍ，界不清，未累及浆膜，向远侧累及十二指肠。行胃癌根治术，D2。术野仔细止血，用43℃蒸馏水冲洗腹腔，给予法马新40mg+生理盐水100ml浸泡手术区域。吸尽后，于十二指肠残端及胃床放置引流，清点纱布、器械无误后，逐层关腹；术程顺利，术中出血约300ml，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后病理检查报告：胃　▉标本类型：根治性胃大部切除标本▉肿瘤部位：肿瘤位于胃窦及胃体,距上切 2.5CM，距下切 0.8CM▉大体类型：浸润型，大小： 11× 7 CM▉组织学类型：弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤 ▉肿瘤浸润深度：全层 ▉血管浸润：（-）,淋巴管浸润（+）,神经周围浸润（+）▉切缘：上下切缘均未见肿瘤浸润▉区域淋巴结： 以下均见肿瘤浸润: 胃小弯LN5/8枚、胃大弯侧LN2/10枚。 以下均未见肿瘤浸润: （肝动脉旁）LN0/1枚。▉肿瘤旁病变：慢性胃炎 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+）▉肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+）胃窦及胃体：弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤，肿瘤侵及胃壁全层。肿瘤组织免疫酶标记结果：CD20(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD5(-)、Bcl-2(+)、Bcl-6(+)、CD10(+)、Mum-1(-)、PAX-5(+)、CD30(-)、CD15(-)、Ki-67(80%+)、Her2(-)、CK(-)、LCK(-)、CK19(-)。 术后诊断更正为：胃弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤。术后予以抗感染止血支持治疗，患者恢复尚可，术后予以进食后，患者反复呕吐，查胃镜及消化道造影，考虑胃动力不足，予以胃肠减压，促胃动力治疗，加强肠外营养，纠正水电解质失衡。术后患者出现肺炎予以抗感染治疗，肺部感染好转。7.1６患者出现消化道出血、血象三系降低，血压降低、经止血、输血、升血小板对症治疗后仍未见明显好转；７.１７并发呼吸功能不全，血压下降，予以呼吸支持，通畅气道，多巴胺升血压，考虑须行气管插管等有创抢救措施，家属签字放弃此类抢救措施。因血色素偏低，于７.１６和７.１７分别输红细胞２ｕ、血浆２００ｍｌ，无特别输血反应。2014-07-19凌晨1点患者出现血压下降，心脏停博，经抢救无效后死亡。

随访 讨论

患者术前存在幽门狭窄，手术方式合理，但患者高龄、术后肺部感染、肿瘤晚期血象三系降低，全身一般情况较差，终因多器官功能衰竭死亡。 胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋巴瘤的一部分。何杰金病与非问杰金淋巴瘤的影像学诊断不尽相同，但两者鉴别困难。常见的临床表现为有上腹痛、恶心、呕吐、厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块。而继发的胃淋巴瘤则可出现发热、体重减轻、肝、脾肿大等全身症状。胃原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤0.5%～8%，多见于青壮年，好发胃窦部，临床表现与胃癌相似，约30%～50%的该病患者呈持续性或间歇性发热，钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜形成大皱襞，单个或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞，单个或多发息肉样结节，表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤，活检多能鉴别。