主诉 病史

患者男，29岁。因“反复口干、多饮、多尿2年，加重半月”入院。患者2年前无明显诱因下出现口干，多饮，每日饮水量约3L，多尿（具体数值不详），无体重下降，自测随机血糖：17mmol/L，后遂至我院门诊就诊，查空腹血糖：16mmol/L，多次复测空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后两小时血糖≥11.1mmol/L，诊断为2型糖尿病，予格华止 500mg tid口服降血糖治疗，监测空腹血糖均大于10mmol/L，未监测餐后血糖。1年前患者因头昏，在我院心内科住院时监测血糖高，具体不详，遂调整降血糖方案为格华止 早 500mg 中 500mg 晚1000mg po，亚莫利２mg po qd，艾可拓 15mg po qd，捷诺维100mg po qd降血糖治疗至今，空腹血糖为10mmol/L,餐后2小时血糖为12mmol/L。半月前患者口干，多饮（饮水量约2L左右/天），多尿（尿量约1.5-2L左右/天）又作，较前明显加重，遂至我科门诊就诊，现为求进一步控制糖代谢紊乱，拟行胃转流术入院。既往病史：患者既往于8年前体检时发现中度脂肪肝，今年复查为重度脂肪肝。有血脂异常史多年（具体不详），服用药物不详，3年前改予非诺贝特1# qd口服控制血脂。1年前患者因反复发作黑曚、意识丧失，在我院心内科检查，发现血压高，血压最高达190/100mmHg，平素予拜新同30mg qd po、美嘉素１片qd po控制血压，血压控制在120-130/80mmHg。

查体 辅查

查体：身高:184cm，体重:152kg，BMI:44.9kg/m2，腰围：135cm，臀围：138cm。无胫前斑。针刺觉：左侧正常，右侧正常；音叉震动觉：左侧正常，右侧正常；触痛温度：左侧正常，右侧正常；膝反射：左侧存在，右侧存在；踝反射：左侧存在，右侧存在；足背动脉搏动：双侧足背动脉搏动正常。无胫前斑。无足部溃疡。 辅查：【三大常规】：(2015-6-3)粪常规：粪白细胞 0/HP，粪红细胞 0/HP，粪血红蛋白 阴性，粪转铁蛋白 阴性。【尿常规】：(2015-6-4)红细胞 6/ul，白细胞 24/ul，草酸钙结晶 389/ul，粘液 68/ul ，PH 5.00 ，比重 1.025 ，白细胞酯酶 阴性 ，亚硝酸盐 阴性 ，蛋白质 阴性 ，葡萄糖 ++，酮体 阴性。【生化】：(2015-6-2)生化指标：白蛋白 47g/L，谷丙转氨酶 57U/L，谷草转氨酶 39U/L↑，γ－GT 116U/L↑，总胆红素 6.1umol/l。直接胆红素 3.3umol/l，总蛋白 72g/L，总胆固醇 5.11mmol/l，甘油三酯 2.33mmol/l↑，高密度脂蛋白 0.95mmol/l，低密度脂蛋白 3.32mmol/l，尿素 5.7mmol/L，肌酐 88μmol/L，尿酸 324μmol/L，胱抑素-C 1.2mg/L，钾 4.3mmol/l，钠 136mmol/l，氯 95mmol/l，钙 2.54mmol/l，磷 1.46mmol/l，镁 0.91mmol/l，CKMB 11.0u/l，血清铁 11.90umol/l。乳酸脱氢酶 226U/L↓，前白蛋白 250g/L，碱性磷酸酶 65U/L，游离脂肪酸 621μEq/L。【甲状腺相关】：(2015-6-3)甲功：游离T3 4.95pmol/l，游离T4 18.92pmol/l，超敏TSH 3.92IU/L，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 10.07KIU/L，抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb） 5.19KIU/L。 【血糖相关】：(2015-6-2)空腹血糖：10.94mmol/L，餐后30min血糖：13.18mmol/L，餐后2h血糖：14.58mmol/L。(2015-6-2)糖化血红蛋白 10.40%。糖化白蛋白 19.80％。【肿瘤指标及内分泌激素】：(2015-6-2)生化检验：甲胎蛋白 1.98ug/L，癌胚抗原 3.35ug/L，糖类抗原199 8.96KU/L，糖类抗原125 5.63KU/L，鳞状细胞癌抗原 0.50ug/L，甲状旁腺激素 15.71ng/L；25羟维生素D 10.34ug/L； (2015-6-2)生化检验：孕酮 1.95ng/ml，睾酮 8.84ng/dl，泌乳素 237.55ng/ml，雌二醇 161.82pg/ml，卵泡刺激素 2.19mIU/ml，黄体生成素 2.74mIU/ml。叶酸 2.86ug/L↓；维生素B12 521.00ng/L；铁蛋白 234.60ug/L。(2015-6-2)降钙素 2.00ng/L。【肝炎相关】：(2015-6-2)乙肝两对半：HBsAg (-)0.02，HBsAb (-)0.6，HBeAg (-)0.259，HBeAb (-)2.06，HBcAb (-)0.09。(2015-6-2)免疫抗体：抗丁肝IgG 阴性，抗戊肝IgG (+)阳性，抗戊肝IgM 阴性，抗甲肝IgM 阴性。(2015-6-2)免疫抗体：RPR：阴性，HIV：阴性， (2015-6-2)免疫抗体：抗HCV抗体：0.01。【糖尿病分型诊断相关】：(2015-6-3)GAD-AB 0.00U/ml，IA2-AB 0.00U/ml。【胰岛功能】：(2015-6-3)胰岛素 0分钟 84.21uU/ml，C肽 0分钟 8.96ng/ml；胰岛素 30分钟 78.80uU/ml，C肽 30分钟 9.24ng/ml；胰岛素 120分钟 77.19uU/ml；C肽 120分钟 9.59ng/ml。(2015-6-2)凝血全套：PT 11.3s，KPTT 26.3s↓，INR 1.03，纤维蛋白原 3.031g/L。【过夜1mg地塞米松试验】：(2015-6-03)皮质醇8am 9.64ug/dL，ACTH 8am 22.61ng/L；皮质醇4pm 9.38ug/dL，ACTH 4pm 11.13ng/L；皮质醇0am 1.26ug/dL，ACTH 0am 5.6ng/L；皮质醇 抑制后次日8am 0.36ug/dL，ACTH 抑制后次日8am 2.52ng/L。【糖尿病肾病相关】：(2015-6-4)24小时尿肌酐定量 23252umol。(2015-6-3)尿微量白蛋白/肌酐 4.10ug/mg，尿微量白蛋白 10.30mg/L。（2015-6-4）24H尿皮质醇 47.52 ug；24h尿微量白蛋白 30.47 mg/24H。【胸部CT】：（2015-6-2）1.胸部CT平扫未见明显异常。2.附见：脂肪肝。【鼻咽镜+喉镜检查报告】：（2015-6-2）鼻炎、咽喉炎（双侧下鼻甲肥大。双侧中道清。咽喉部慢性充血）。【心电图】：（2015-6-2）正常心电图（心率98次/分）。【甲状腺彩超】：（2015-6-2）双侧甲状腺回声欠均匀（甲状腺内部回声分布欠均匀，回声减低，CDFI示：内部血流不丰富，上动脉频谱：PSV：20cm/sec，EDV：7cm/sec，RI：0.67）。【颈动脉彩超】：（2015-6-2）双侧颈动脉未见明显异常，颈静脉未见明显异常。【肌电图】：（2015-6-2）NCV：正常，H-反射：延长。【腹部彩超】：（2015-6-3） 1.脂肪肝2.胆胰脾肾未见明显异常（肝内回声细密，深部回声衰减明显,肝内管道结构显示不清）。【肾上腺彩超】：（2015-6-3）双侧肾上腺区域未见明显占位，腹主动脉旁未见明显异常肿块。

诊断 处理

患者入院后积极完善相关辅助检查（糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白），胰岛功能（血胰岛素水平、C肽水平），慢性并发症（眼科会诊及眼底摄片，尿四联蛋白×1天，24h尿微量白蛋白×2天，同位素肾图，肌电图，颈动脉及下肢动脉彩超），合并症（生化全套，肿瘤全套，甲状腺功能），术前常规评估肺功能、胃镜、动态心电图、呼吸睡眠监测等检查。予以降糖治疗：诺和灵R 早24U 中18U 晚18U 餐前30分钟 皮下注射，诺和灵N 10U 10pm 皮下注射，并加用二甲双胍1.0 bid po，捷诺维（自备）100mg qd po，饮食控制加适当锻炼；目前血糖控制平稳，同时予以评估综合“代谢手术”治疗指征，无禁忌症，患者手术意愿强烈，故行腹腔镜胃转流手术。 手术过程：患者平卧位，双下肢分开，全麻成功后，常规消毒铺巾，平脐左、右侧约4.0cm做1.2cm小切口进腹，置入相应Trcoar，改为头高脚低，人工气腹成功维持腹内压12mmHg，在腹腔镜引导下，分别于剑突下、左、右肋缘下做0.5cm、0.5cm、1.2cm、1.2cm切口置入相应强生穿刺器Trcoar。腹腔镜腹腔探查：无腹水，脂肪肝、十二指肠、小肠、结肠未见异常。 口腔置入带气囊胃管，气囊注入30ml气体标志预留小胃囊，腹腔镜下胃小弯无血管区分离胃后壁粘连至赫氏角，强生直线切割闭合器（EC60；6TB）离断胃，重建小胃囊（ECR60，4个；TR45B，1个），胃前壁电钩做一小切口备胃肠吻合用。(15min) 横结肠系膜根部找到十二指肠起始部，距屈氏韧带约100cm小肠与小胃囊吻合（强生直线切割闭合器6TB吻合，吻合口约1.2cm大小）,胃肠吻合口备吻合缺损处予以2-0不可吸收线连续缝合。(30min) 分离小肠系膜缘，强生直线切割闭合器EC60（ECR60，1个）离断小肠，近端与距吻合口100cm远端小肠行直线切割闭合器侧侧吻合，肠肠吻合口缺损处用可吸收线缝合。（30min） 关闭系膜孔，清点止血彻底，器械纱布无误，放置引流（负吸球胃肠吻合口后方）逐层关腹。术后送ICU监护。（15min）。 术后患者恢复良好，一周后顺利出院。

随访 讨论

胃转流手术最早是用在减肥手术中，后发现经手术后的肥胖并伴有2型糖尿病的患者糖尿病症状有所好转，经过几年的临床实践中，医生们意外发现这种手术能有效的治疗糖尿病，从而胃转流手术为糖尿病患者带来了新的福音。本例患者2型糖尿病合并肥胖。内科治疗方案下，患者血糖控制不佳，为进一步控制血糖，阻断糖尿病并发症的进一步发展，缓解代谢综合征，故予以代谢性手术。该术式为治疗2型糖尿病的新技术，长期糖尿病缓解率与患者进食、生活习惯密切相关，可能存在复胖、血糖复升等情况；该类患者胃旁路术后存在进食量减少，多项微量元素及营养素缺乏现象，术后需长期补充多种营养素，远期存在营养不良，贫血等症状，需要求患者定期随访。我科目前已开展代谢手术多年，成功治疗代谢综合征患者300余例，给患者带来了福音。