主诉 病史

主 诉：甲状腺癌术后1年余复发。 现病史：患者2013年体检发现甲状腺结节，全麻下行甲状腺右叶及峡部切除+右侧颈部中央区及气管前区淋巴结清扫，术后病理回报：（右叶、右侧中央区及气管前区淋巴结）甲状腺乳头状癌，后未行特殊治疗。术后患者长期口服优甲乐。 既往史：平素身体健康状况一般，患支气管哮喘18年余，自诉长时间活动后可有胸闷症状，现每日用布地奈德喷雾剂治疗，症状控制可，近5年未发作。20余年前行剖腹产手术，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

查体 辅查

2013年甲状腺B超：右叶内可见一大小月1.6cm*1.2cm结节，边界欠清，形态欠规则，右侧颈部可探及两个大小约1.1*0.4cm，0.6*0.2cm低回声团块，边界清，形态规则。 复查甲状腺B超，提示：左叶未见明确囊实性结节，双侧颈部可见数个低回声结节，右侧较大者1.7*0.5cm，左侧较大者1.6*0.4cm，皮髓质分界清，下颈部气管前方可见低回声淋巴结0.4*0.3cm，结构欠清，门诊考虑颈部淋巴结转移可能 半年后再次复查甲状腺B超：左叶未见明显结节，颈根部气管前方见0.4*0.3cm淋巴结，左侧经根部颈内静脉后方见0.5*0.4cm淋巴结，皮髓质分界不清，拟诊断甲状腺癌术后复发，淋巴结结转移 最近一次甲状腺B超：超声所见:甲状腺部分切除术后，左叶3.9×1.1×1.0cm，回声均，CDFI：腺体内血流信号未见明显异常。左叶中部见片状低回声，0.6×0.3cm，CDFI：内部见条状血流。气管前方见低回声，0.4×0.3cm，皮髓质分界欠清，CDFI：内部见短条状血流。

诊断 处理

甲状腺癌术后复发再次手术 使用神经监测仪 患者肩部垫枕，颈部后仰，常规术野络合碘消毒、铺巾、包头，取颈部下方原横切口并延长，逐层切开达颈前筋膜层，分离粘连，向上、下方游离皮瓣；在颈中线切开达气管表面；分离粘连，牵开左侧颈前肌，分离左叶腺体与颈前肌的粘连以及气管表面粘连，外侧达颈内静脉，下方至胸骨上窝处；游离切除残留的锥状叶；游离左叶甲状腺外侧，Ligasure离断甲状腺中静脉；分离粘连，游离、切断甲状腺悬韧带；Ligasure离断、结扎甲状腺上血管；游离甲状腺下缘，紧贴腺体下缘切断、结扎血管、粘连的纤维组织等；切除气管表面的纤维组织等；游离左残叶气管侧；将腺体向右上提起，继续在腺体背侧仔细游离，见喉返神经，注意保护；从内向外游离，将左侧残留甲状腺切除留送病理检查（过程中切取腺体中上份表面、下极表面的甲状旁腺各一枚，保留于盐水中[各取1/4送冰冻病理检查；结果回报：均为少许甲状旁腺组织]）。全程解剖显露左侧喉返神经，清除左侧颈总动脉内侧、气管旁和表面的淋巴脂肪组织至胸骨上窝，留送病理检查。将保留的左侧甲状旁腺二枚切碎、植入左侧胸锁乳突肌中。自锁骨上到下颌游离右侧胸锁乳突肌，以布带牵开。向上、下游离颈内静脉，见迷走神经。由颈总动脉向外、经颈内静脉完全游离、清除其旁的脂肪、淋巴组织：上方超过舌骨水平达颌下腺和二腹肌后腹、见副神经内侧穿出部位，下至锁骨上窝 ；后方超过胸锁乳突肌后缘；深面显露出前斜角肌及其表面的膈神经。将清除的脂肪淋巴组织作标记，留送病理检查。伤口内仔细止血，清点纱布、器械无误后，于伤口左右侧放置引流管各一根，逐层关闭切口。术野深、有粘连，手术困难，出血少、未输血。术后病人顺利拔管安返病房 。

随访 讨论

对于再次手术患者，暴露困难加大，神经损伤可能性加大，使用神经监测仪可以减少风险，术中注意肌松药对监护仪运行的影响，醒后发音正常，呼吸正常 患者恢复良好。