主诉 病史

患者女，54岁，主因“甲状腺癌术后3个月”入院，发现右颈部淋巴结肿大，怀疑甲状腺癌。

查体 辅查

入院后体格检查：一般状况好，生命体征平稳。颈软无抵抗，颈静脉怒张，颈动脉无异常波动，气管居中，颈部可见横行手术瘢痕。甲状腺未触及明显肿物，右侧下颈部可及明显肿大淋巴结，大小2.0 cm×2.0 cm，质地硬，边界不清，较固定。 喉镜检查结果示：右侧声带旁正中位固定。  实验室检查：甲状腺功能、甲状旁腺素均正常；血清降钙素879.0 ng/L(正常值0～5.0 ng/L)；癌胚抗原126.0 mg/L(正常值0～5.0 mg/L)。  甲状腺B超结果显示：甲状腺右叶术后缺如，术区未见占位；左叶见数个低回声小结节，最大径约0.3 cm，界清，未见明确血流；右下颈见低回声结节，大小2.0 cm×1.5 cm，界清，内见强回声光点，可探及丰富血流；左侧中上颈见多发条状淋巴结，大小2.2 cm×0.6 cm，可见淋巴结门，可探及中心血流；余双颈未见明确肿大淋巴结。  超声诊断：甲状腺右叶术后；甲状腺左叶结节，倾向良性；右下颈淋巴结肿大，转移可能大；左侧中上颈淋巴结探及。  CT扫描结果示：甲状腺右叶及峡部缺如，术区可见略低密度影，倾向术后改变；右侧颈深组淋巴结及上纵隔可见多发肿大淋巴结，强化较明显，较大者大小约2.0 cm×1.2 cm，考虑甲状腺癌淋巴结转移。入院诊断：甲状腺髓样癌外院术后，右颈及右上纵隔淋巴结转移，右喉返神经麻痹。

诊断 处理

于全身麻醉下，按原手术切口，沿皮纹向右延伸至右斜方肌前缘，颈阔肌下翻起皮瓣，行保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的Ⅱ～Ⅴ区清扫；解剖左喉返神经，保护左侧上下甲状旁腺后，行甲状腺左叶切除；解剖出右颈总动脉、颈内静脉、右锁骨下动脉、无名动脉和右无名静脉，经颈部将气管前及右上纵隔淋巴脂肪组织整块切除，完成经颈部右上纵隔清扫。 术后病理学检查结果：淋巴结转移性甲状腺髓样癌；淋巴结转移7/44，部分累及淋巴结被膜外，右颈Ⅱa区淋巴结2/5，右颈Ⅱb区淋巴结0/6，右颈Ⅲ区淋巴结4/14，右颈Ⅳ区淋巴结0/2，右颈Ⅴ区淋巴结0/15，上纵隔淋巴结1/2；免疫组化：癌胚抗原(＋＋＋)，Syn(＋＋＋)，CD56(＋＋＋)，TT1(＋＋＋)，甲状腺球蛋白(–)；甲状腺左叶：结节性甲状腺肿；气管前清扫：术后改变，未见癌。

随访 讨论

术后患者接受左甲状腺素替代治疗(125μg/d口服)和凡德他尼靶向治疗(300 mg/d口服)。术后1个月复查甲状腺功能，调整左甲状腺素剂量；3个月复查甲状腺功能，行颈胸部CT检查，留基线片。以后每隔3个月复查甲状腺功能、血清降钙素、癌胚抗原和颈部B超，未见复发转移。