主诉 病史

主 诉：反复左肾区绞痛8年，发现甲状旁腺功能亢进2月余 现病史：患者于2007年因出现左肾区绞痛，急诊入院检查发现双肾结石，左侧重，予激光碎石治疗，症状好转后出院。之后患者偶有肾区绞痛、血尿，发作频率平均1次/年，自服排石药物可见尿中排石，未予手术治疗。患者2013年6月因外伤跌倒后“腰椎骨折”，行手术治疗，手术放置内固定物，并于今年3月返院取出内固定物，手术过程发现可疑骨质疏松，建议患者查甲状旁腺功能，遂于外院查MIBI显像提示甲状腺左叶下极功能亢进的甲状旁腺显像，考虑为甲状旁腺腺瘤或增生。为求进一步诊治，患者于2015年4月8日就诊我院门诊，查ALP 82U/L,Ca 2.58mmol/L,PTH 249.0pg/ml，甲状旁腺超声检查：左侧甲状腺下极下方见低回声，1.1×1.2×1.0cm，CDFI：内探及较丰富血流信号。右侧甲状腺甲状旁腺区未见明显囊实性结节及异常血流信号。提示左侧甲状腺下极下方实性结节，甲旁腺来源可能性大。甲状旁腺MIBI显像：左侧甲状腺下极下方放射性增高区，考虑为功能亢进之甲状旁腺组织可能性大。患者无手足抽搐，口干，关节疼痛，腹痛、反酸。门诊以“原发性甲状旁腺功能亢进症”收入院。

查体 辅查

专 科 情 况 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大；触之质软、无痛，甲状腺随吞咽可上下活动，未触及明显结节；双侧颈部未闻及血管性杂音。未触及肿大淋巴结。 辅 助 检 查 1.化验：（2015年4月8日，我院）ALP 82U/L,Ca 2.58mmol/L,PTH 249.0pg/ml； 2.甲状旁腺超声检查：（2015年4月22日，我院）左侧甲状腺下极下方见低回声，1.1×1.2×1.0cm，CDFI：内探及较丰富血流信号。右侧甲状腺甲状旁腺区未见明显囊实性结节及异常血流信号。提示左侧甲状腺下极下方实性结节，甲旁腺来源可能性大； 3.甲状旁腺MIBI显像：（2015年4月9日，我院）左侧甲状腺下极下方放射性增高区，考虑为功能亢进之甲状旁腺组织可能性大。

诊断 处理

入院诊断： 原发性甲状旁腺功能亢进症 行全麻下甲状旁腺腺瘤切除术（左下） 麻醉生效后，病人平卧，肩部垫高，常规术野消毒铺巾，取颈前弧型切口，切开颈阔肌，充分游离皮瓣，纵行切开颈前肌，显露双侧甲状腺，探查左叶下极锁骨上胸腺内一直径1.2cm肿大的甲状旁腺，将其完整切除送冰冻病理，回报“符合甲状旁腺腺瘤”。仔细止血，冲洗伤口，放置引流皮片一根，缝合颈前肌，逐层缝合切口。 术中麻醉满意，出血极少，未输血，手术过程顺利，术后患者发音正常。

随访 讨论

术后恢复良好，规律复查。 甲状旁腺功能亢进症，可分为原发性、继发性、三发性3种。继发性甲旁亢是是由于各种原因所致的低钙血症或高磷血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH所致，见于肾功能不全、小肠吸收不良或维生素D缺乏。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为功能自主的腺瘤，自主的分泌过多的PTH。此患者血钙正常，同时PTH也升高，肌酐正常，无慢性肾病病史，故首先考虑为原发性甲状旁腺功能亢进症。原发性甲旁亢的病变性质多数为腺瘤，其次为增生，再次为腺癌。原发性甲旁亢为甲状旁腺病变引起自主性持续过量的甲状旁腺激素合成和分泌，导致：①破骨细胞数量和活性增加，促进骨吸收，使骨钙释放入血；②促使肾小管对钙重吸收增加；③刺激肾脏合成1，25(OH)2D，增加肠道钙的吸收。该患者既往并无低钙血症，考虑诊断为原发性甲旁亢。 另外，甲旁亢可为MEN表现之一，可出现在MENⅠ和MENⅡ中，MENⅠ主要表现为甲状旁腺功能亢进、胰腺神经分泌肿瘤和垂体瘤，MENⅡ主要表现为甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌，患者无其余相关临床表现，暂不考虑MEN相关疾病，必要时完善相关检查以明确。