双眼视力下降,双下肢麻木伴小便费力-医联

主诉病史

患者男，53岁，因“双眼视力下降半年，双下肢麻木伴小便费力1+月，左上肢无力、麻木10+天，双下肢无力1-天”入院。半年前，患者无明显诱因出现双眼视力下降，视近物时模糊不清，有雾感，症状进行性加重，患者未予以诊治。1+月前，患者无明显诱因突发呃逆，伴双足足底烧灼感，行走时出现踩棉感，患者未予以处理。1周后患者突感双下肢麻木，伴右侧小腿冰凉、小便费力、多汗，偶有视物成双及头部昏沉感，无发热、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹痛、腹泻、视物旋转、吐字不清、饮水呛咳、吞咽困难、四肢活动障碍、躯体束缚感等不适，麻木持续存在，左侧较右侧严重。10+天，患者左上肢出现无力、麻木，为持续性，患者于当地医院就诊，行颈椎及腰椎MRI、胃镜相关检查，予以理疗及输液（具体药物不详）后，患者麻木、无力症状无明显缓解。1-天前，患者突发双下肢无力，抬腿费力，站立不稳，不能独立行走，为诊治病情至我院，急诊以“脊髓病变”收住我科。病程中，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大便基本正常，小便如上述，体重下降约5kg。既往史：10+年前，患者因“右下肢小腿静脉曲张”于我院行手术治疗。

查体辅查

查体：T：36.5℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：142/78mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清语晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，光敏，眼球各方向运动到位，未查见眼震，颅神经及高级智能活动未见异常。双上肢近端肌力5级，左上肢远端肌力4+级，右上肢远端肌力5-级，左下肢肌力3+级，右下肢肌力4-级，跖屈及背伸肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称引出，病理征阴性，四肢深浅感觉未见异常，双侧指鼻稳准，跟膝胫试验及昂伯氏征查体不能完成，脑膜刺激征阴性。辅助检查：2015年4月24日我院颈椎增强MRI示：脊髓及脑干内可见斑片状长T1长T2信号，增强后可见强化。腰椎增强MRI示椎间盘突变及突出。急诊科查血常规、凝血常规未见明显异常，血生化示血钾3.48mmol/L。

诊断处理

诊断：1、视神经脊髓炎？2、糖尿病？3、左侧颈部包块：性质？给予甲基强的松龙（1000mg）冲击治疗，同时辅以补钾、保护胃黏膜、补钙等治疗，定期复查电解质，进一步完善浅表组织彩超等相关辅助检查，续观患者病情变化。内分泌科会诊考虑糖尿病存在，建议口服倍顺 500mg bid，1-2周加量为500mg tid，若餐后血糖仍高，可加用阿卡波糖联合降糖。监测血糖。腰穿行AQP-4基因检测。

随访讨论

视神经脊髓炎是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。病因及发病机制尚不清楚，可能与遗传素质及种族差异有关。急性或亚急性发病，病情进展迅速，可有缓解-复发。急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的球后视神经炎是本病特征性的临床表现，可在短时间内连续出现，导致截瘫和失明。诊断依据：根据患者出现急性横贯性或播散性脊髓炎，以及双侧同时或相继发生的视神经炎的临床表现，结合MRI显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位异常，CSF-IgG指数增高和出现寡克隆带等可做出临床诊断。预后一般，大部分患者均有不同程度的恢复，少数患者可留有不同程度的残障。