主诉 病史

患者，男，33 岁，左髋部疼痛伴活动受限 2 年入院。患者2 年前体力劳动后出现左股骨疼痛，未予特殊处理，现为减轻疼痛就诊于我院。

查体 辅查

入院查体：左髋部未触及明显肿块畸形，压痛（＋），左“4”字征（＋），左髋关节活动稍受限，浅感觉、末梢血运、肌力基本正常。予骨盆平片示左股骨颈内侧可见一团块状新生物，与骨密度相似（图 1a）。 双髋关节 CT 及三维重建示左侧股骨颈部见一带蒂的骨性肿物， 骨皮质与股骨颈基底部相连，其内骨密度不均匀，周围软组织被推移（图 1b）。 初步诊断：左股骨颈部骨肿瘤，考虑骨软骨瘤。

诊断 处理

入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后，于全麻下行左股骨颈肿瘤切除加动力髋螺钉（DHS）内固定术。 全麻，气管插管成功后，留置导尿，患者取右侧卧位，骨盆固定架固定，术野常规消毒、铺巾、贴护皮膜。取左髋关节后外侧切口，以大转子为中心，自左髂后上棘至股骨大粗隆沿股骨干延伸，长约 22 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离臀大肌纤维，显露大转子后方的外旋肌群及臀中小肌，将下肢屈膝内旋，股方肌显著萎缩，难以发现止点，显露部分短外旋肌群在大粗隆后方的止点，于其止点处切断并标记，钝性分离关节囊外的脂肪组织，显露股骨颈部肿瘤，见肿瘤为不规则形，大小约 5 cm×4 cm×4 cm，表面呈乳白色 ，光滑 ，呈多囊状。肿瘤累及股骨颈部和股骨头部关节囊，肿瘤周围可见滑膜增生，未见脓性分泌物。 蒂部位于股骨颈基底部位，显露股骨近端外侧皮质，定位杆辅助下打入 1 枚定位导针，正位位于股骨颈中下 1/3 交界部位，侧位位于股骨颈内，测深为 95 mm，给予钻头打通股骨外侧皮质以及股骨颈内通道， 改锥攻丝后拧入 DHS 的主钉，安装 DHS 钢板并确定钢板敷贴，给予 3 枚螺钉固定。透视内固定位置满意，安装尾钉；分离肿瘤组织，切除肿瘤周围滑膜切开部分髋关节关节囊，少量关节液渗出，未见颗粒状游离体，予骨刀凿断肿瘤基底部位，完整取下肿瘤瘤体送病理检查，探查关节囊，切除关节囊内另一游离的瘤体，大小约 1.5 cm×1.5 cm×1 cm，质硬，表面光滑，刮除肿瘤基底剩余异常组织。 大量生理盐水冲洗伤口，止血后，清点纱布器械无误，置负压引流管 1 根，缝合外旋肌群，缝合筋膜、伤口并包扎；手术顺利，术中出血约 600 ml，输血 400 ml，未见明显输血反应。术后清醒拔管，足趾活动良好，给予“丁”字鞋外固定。术后常规使用抗生素预防感染，同时予消肿、镇痛等对症支持治疗，术后左髋关节正位片提示股骨颈部肿瘤已被切除，DHS内固定术后（图 1d）。 病理检查结果提示骨组织与软骨组织排列紊乱， 部分软骨细胞呈肿瘤细胞异形改变， 考虑为骨软骨瘤。

随访 讨论

术后 1 个月随访，症状消失；术后 12 个月随访，未复发。 单发性骨软骨瘤又称外生性骨疣， 是一种临床中较为常见的骨肿瘤，其具体病因尚不清楚。骨软骨瘤多在儿童或青少年时期发现，好发于长管状骨生长快的部位，特别是在股骨（30%）、肱骨（20%）和胫骨（17%）最常发生，下肢发生率高于上肢，其比例约为 2：1。 单发性骨软骨瘤发生于股骨颈 部非常罕见，且本例瘤体较大，并累及左髋关节囊。 临床表现： 单发性骨软骨瘤的临床表现主要与瘤体的生长部位和生长速度有关，多无自觉疼痛症状，无压痛，但肿瘤过大时可能会因挤压邻居器官组织如肌腱、神经、血管等，而出现相应的临床症状。 单发性骨软骨瘤常见的临床表现为疼痛或肿胀，本例患者出现了明显的左髋部疼痛伴活动受限，左髋部压痛（＋）和左“4”字征（＋），这可能与肿瘤体积过大，挤压邻近的软组织而造成的疼痛，且瘤体靠近髋关节囊，造成左侧髋关节活动受限。 诊断与治疗： 骨软骨瘤主要根据临床症状和影像学资料来诊断。X 线表现为骨性病损自干骺端突出，一般比临床所见的要小，因软骨帽和滑囊不显影，肿瘤的骨质影像与其所在部位干骺端的骨质结构完全相同，不易区别，位于长骨的肿瘤其生长方向与邻近肌肉牵引的方向一致， 或很短粗呈广阔的基底，较大的肿瘤其顶端膨大如菜花，悬垂状骨性骨块，其尖端朝向邻近关节相反方向， 其基底直接或有一细蒂与骨皮质相连续。 瘤体表面的软骨帽虽然在 X 线上不显影，但常有钙化和骨化位于前臂、小腿的较大肿瘤可压迫邻近骨骼，产生压迫性骨缺损或畸形。CT 检查能清晰地显示出肿瘤与受累骨皮质和松质骨相连，软骨帽部分呈软组织密度，有时可见不规则的钙化及骨化。 本例患者的骨盆平片提示左股骨颈内侧可见一类圆形高密度影，基底部与股骨颈相连，未见软骨帽。 单发性骨软骨瘤一般不用治疗，若肿瘤过大，生长较快，或影响功能，应考虑作切除术，手术指征包括：压迫邻近血管神经，出现了临床症状；引起邻近关节活动障碍；肿瘤较大影响美观；有恶变可能或位于中轴骨骼。而本例患者查体提示左髋部压痛（＋）和左“4”字征（＋）。 对于这种存在明显临床症状，影响患者生活质量的病例，可采取手术治疗，根据肿瘤的具体位置和大小选择最佳手术入路。若肿瘤位于关节囊内，也可选择关节镜治疗 ，手术治疗的疗效确切。 但对发育阶段的患儿，尽量避免直接手术干预，定期随访。为避免复发，术中将软骨帽一定要切除干净，基底部要切至暴露出正常骨质，切忌残留。 切除肿瘤时关节囊内填入纱布，以防止小碎骨屑落入关节囊内。 本例肿瘤发生在股骨颈，瘤体范围较大，为防止肿瘤切除后发生股骨颈骨折，预防性使用动力髋螺钉 DHS 内固定后再切除肿瘤。 复发与恶变：手术切除骨软骨瘤后，复发少见。单发性骨软骨瘤恶变率很低，一般不超过 1％，骨软骨瘤病的恶变率较高，约为 15%。 当骨软骨瘤在成年后仍持续增长或出现明确的疼痛或软骨帽>1 cm，谨防恶变。骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，多见手术后肿瘤复发、瘤体较大并有较厚的软骨帽。