主诉 病史

患者，男，79 岁，因车祸致右锁骨中外1/3骨折，在当地医院行克氏针张力带钢丝内固定术后6年。内固定术后1年左右，患者用右肩担重物后感右肩部胀痛，未到医院诊治。1个月前患者到当地医院行直肠肿瘤切除术， 术前行胸部 X线片检查时发现有 1 枚克氏针断裂，内侧段移位至颈部，外侧部分未退出。 查体：右肩部见一10cm长手术切口瘢痕，内固定尾端无外露，局部未扪及包块，无压痛、叩痛，无反常活动，虎口区感觉正常，右手指自主活动，右肩、肘、腕关节活动范围正常，肌力5级，右腕部桡动脉搏动正常，手指痛触觉同对侧。颈部右侧未扪及包块，局部无压痛；颈部活动无明显受限。 右肩 部 、颈 部 X 线 片 （见 图 1a、1b）示 ：右锁骨骨折处见骨痂生长，克氏针一段位于锁骨内，另一段移位到C2椎体下缘至C5椎体上缘水平右侧的软组织内；另 1 枚克氏针完整未移位。颈部 CTA 检查（见图 1c）示：颈椎右侧见高密度影，邻近颈总动脉。临床诊断：①右锁骨骨折术后骨不连；②克氏针断裂移位。于 2014年5月26日在全麻下行内固定取出术，术中见钢丝断成多段，骨折未愈合，锁骨处断裂的克氏针移位到C2－C4 椎体后外侧，颈动脉鞘后方，术中顺利取出克氏针断裂移位部分。术后患者无声嘶、呛咳，摄片（见图 1d）证实内固定已完全取出。 锁骨骨折内固定方法很多，包括克氏针、钢板螺钉、单纯钢丝、螺丝固定方法等。克氏针内固定手术简单，创伤小，但有以下缺点： ①克氏针大多不能对抗上肢下垂的重力而易致固定针折弯滑脱，甚至断裂。②克氏针若没有穿过骨折内侧段皮质，固定不牢靠易滑脱。③针尾留于皮下易刺激邻近组织引起疼痛，影响功能锻炼。 钢板内固定是治疗锁骨骨折的常用方法，对位对线较佳，固定牢靠，但切口较长，软组织剥离多，术中有损伤锁骨下血管、神经及胸膜的可能。钢丝、螺丝固定，适用于单纯长斜形骨折。 术中骨膜剥离少，手术操作简单，愈合快。但手术适应证窄，第 2 次手术取内固定时骨痂常包裹螺帽、钢丝头，造成取出困难。 克氏针髓内固定锁骨时，不能很好地控制旋转移位，难以保证骨折牢固固定，在功能锻炼过程中克氏针容易迁移 。克氏针可能迁移到脊髓、心脏、气管、椎管、纵膈等部位， 这不仅对骨折愈合造成不利影响， 而且可能导致重要血管、脏器损伤。本例患者内固 定术后1年用右肩担重物后感右肩部胀痛，未到医院诊治，最终导致克氏针断裂后移位到颈部。 克氏针移位可能是由于右锁骨骨折未愈合，内固定疲劳，轻微暴力致克氏针断裂，此时患者右上肢未制动，关节活动、肌肉收缩导致断裂克氏针的内侧段不断移位。 这提醒我们克氏针在锁骨外尾部折弯并不能防止克氏针断裂后移位， 为避免这一并发症发生应注意：①患者出院医嘱应该包括患侧肩部制动 6～8 周，每隔 2～4 周随访摄片；②克氏针内固定时近、远端均应该穿入皮质，增加固定的牢固性；③如果克氏针已经移位，应该立即取出克氏针，以免造成致命的并发症；④克氏针固定术中尽可能减少软组织剥离，保护骨折处血供，利于骨折早期愈合。