主诉 病史

患者女，16 岁，学生，汉族。因进食不正常 2 个月余，语无伦次、行为失控 6 d入院。患者到X医院前 2 个月余固执地认为自己肥胖 (身高 163 cm，体质量 45 kg)，采用节食并过度运动方式减肥 (以食用水果、蔬菜为主，基本不吃主食；每日长跑 2～4 h)，2 个月后体质量减至 23 kg，随之出现走路摔跤、头晕、闭语，不能坚持上课而休学。此次住院 2 周前住外科病房，诊断为营养不良、血小板减少性紫癜，输液治疗 6 d，紫癜消失出院。 此次住院 6 d 前出现言语紊乱、行为违拗、夜不入眠现象，到X医院心理门诊就医，给予口服维思通 2 mg／晚，罗拉 0．5 mg／晚，服药 2 d 症状无改善，由家属陪同到医院就医。入院时体检：身高 163 cm，体质量 27kg，体温 37．2℃，脉搏 84 次／min；心电图、超声心动、腹部 B 超 (肝、胆、胰、脾；子宫及附件) 均无异常；化验检查：血生化、肝功能正常，血常规：Hb 71 g／L，甲状腺功能：T3 0．45 nmoL／L(参考值：0．92～2．79 nmoL／L)，T4：56．63 nmoL／L(参考值：57．92-139．00 nmol／L)。 精神科检查：患者由家长陪同来到病房，衣着整洁，面容憔悴，意识清晰，被动接触，检查欠配合。时间、地点、人物定向力均存在不同程度障碍 (认为住院时间是刚开学；病房是自己家的卧室不让医护人员进屋；说自己父亲是外星来的野人等)。思维破裂 (我是胡锦涛? 我肚子里有小孩? 救救那个老爷子? 人是铁饭是钢?)，情感平淡 (把母亲递给她的食物扔在母亲脸上，母亲哭了，患者毫无表情；把凳子砸向父亲)。行为紊乱 (抢去医生手中的家属知情同意书，并在患者签字一栏签上胡锦涛三字)。既往体健，家族史阴性，母亲 22 岁足月顺产，无重大躯体疾病史。 根据 ICD-10 精神与行为障碍分类入院诊断：进食障碍；分裂样精神障碍；营养不良。入院后予口服奥氮平 5 mg 晚，米氮平 30 mg／晚 。请内科、内分泌科会诊，给予营养液输入，食物补碘。6 月 11 日复查血常规：Hb 83 g／L，精神症状略减轻，阵发性非协调性兴奋症状明显。 6 月 18 日将奥氮平增至 7．5 mg／d，6 月 22 日复查甲状腺功能：T3：1．12nmol／L，T4：57．92 nmol／L。兴奋性精神症状仍明显，6 月 2513 将奥氮平增至 12．5 mg／d，米氮平减至 15 mg／晚；6 月 24 日体质量增至 35 kg，体温保持在 37．0～37．4℃，查头颅 MRI 正常，胸部 X 线片正常，排除躯体病患所致体温异常。 患者的破裂性思维和冲动行为仍未消失，7 月 4 日将分裂样精神障碍修订诊断为精神分裂症，奥氮平增至 10 mg，早晚各一次，停服米氮平。7 月 14 日精神症状完全消失，体温恢复正常，8 月 8 日临床治愈出院，出院时体质量 43 kg。 出院诊断：进食障碍；精神分裂症；营养不良。出院后奥氮平 20 mgd 巩固治疗，12 周后减至 15 mg／d，持续 8 周后病情稳定，减至 10 mg／d，连用 8 周后减至 5 mg／d，再服 8 周至 2013 年 4 月奥氮平减至 2．5 mg／d，5 月减至 2．5 mg 隔日 1 次，嘱症状无再现 6 个月停药并随诊。 进食障碍多见于青年女性，发病率呈逐年上升趋势，与社会文化因素有关，进食障碍患者常伴焦虑、抑郁、强迫症状，与人格关系密切，但临床上与精神分裂症共患并不多见。本例患者入院时精神病性症状持续时间短，诊断精神分裂症时间标准不够，患者重度营养不良，影响了增药速度，当奥氮平增至 20 mg／d 时，患者精神症状 1 周后完全消失，更加确立了进食障碍与分裂症的共病诊断。 患者入院后体温维持在 37．0～37．4℃，无感染因素，也无可能导致体温异常的躯体体征支持，经抗精神病药治疗，体温恢复正常，说明进食障碍所导致营养不良及神经内分泌功能紊乱均可导致体温异常。