不稳定型心绞痛病例1例-医联

主诉病史

患者男，50岁，因反复胸闷、胸痛3天于入院。病情特点： 1、中年男性，急性发作。 2、患者于2天前爬三层楼后出现心前区胸闷痛，呈压榨感，无肩背放射型疼痛，无头晕、头痛；无恶心、呕吐，休息持续约十余分钟后缓解，此后于上楼梯、长时间行走后会出现胸闷痛，今至我院门就诊，拟“冠心病心绞痛？”收入我科。患者此次发病以来，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹痛、腹胀，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重未见明显减轻。既往体健。

查体辅查

入院检查：体温36.8℃，脉搏60次/分，血压146/96mmHg，呼吸20次/分。神清，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。心率60次/分，心音尚可，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢未及浮肿，肢体肌力肌张力正常，病理征（-），共济运动基本正常。 5、辅助检查：入院心电图示：1、窦性心率 2、V2-V3导联J点上抬，T波高尖，提示早期复极综合征。入院后在DSA室行冠状动脉造影+左心导管术，术中见见冠脉呈均衡型，左主干未见明显异常，前降支全程可见散在斑块，未见明显狭窄病变；对角支可见散在斑块，未见明显狭窄病变；回旋支可见散在斑块，发出OM支后可见60%管状狭窄，远端血流TIMI 3级；右冠脉可见散在斑块，未见明显狭窄病变。送入导管至左心室行左心导管术，缓慢回撤导管行连续测压未见左心室流出道压力阶差及主动脉跨瓣压差。结论：符合冠心病、不稳定性心绞痛改变，建议加强药物治疗。

诊断处理

1、冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级 2、高脂血症。治疗上给予阿司匹林+波立维、阿托伐他汀、复方曲肽注射液等药物抗血小扳聚集、抗凝、调脂、改善心肌供血供氧等对症及支持治疗。

随访讨论

患者出院时无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠可。讨论：不稳定型心绞痛诊断1.原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。2.休息时心绞痛发作。 3.最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并伴有心电图ST-T改变者，可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无ST-T改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。