主诉 病史

74岁男性，急性起病，因“双下肢乏力1天”入院。 患者1天前无明显诱因出现双下肢乏力，站立不能，有时较重、有时较轻，描述不清，无肢体麻木、头晕，无视物旋转、恶心，无饮水呛咳、言语不清，无肢体抽搐、意识不清。咳嗽，咳黄色粘痰，无胸闷、胸痛等不适。急诊就诊，查凝血四项 PT 15.4S，PTA 72.0%。血常规 WBC 11.1*10~9/L，LYMPH% 11.1%。头颅CT检查未见颅内出血，拟“脑梗塞”收入院。患者起病以来，精神、饮食、睡眠一般，小便如常，便秘，近期体重无减轻。 既往史：10余年前因急性脑梗塞在当地住院治疗，住院期间行手术治疗（具体不详），后出现四肢抽搐、意识不清等症状，考虑为继发性癫痫，长期给予苯巴比妥片及卡马西平片对症治疗，出院时遗留左侧肢体活动欠佳。否认“高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物、食物过敏史。无外伤史。无不良生活嗜好，否认冶游史，无嗜烟、嗜酒，无传染病接触史，无食鱼生史。

查体 辅查

查体：T：36.4℃，P：60次/分，R：19次/分，Bp:129/78mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率60次/分，心律齐，未闻及各瓣膜区病理性杂音。腹平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应灵敏，查体配合；理解力、记忆力、计算力、定向力检查未见异常；双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双眼球各方向活动自如，未见眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌偏左。左上肢肌力1级，左下肢肌力4级，右肢肌力５级，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体腱反射活跃。双侧颜面部及肢体深浅感觉对称。双侧病理征未引出。脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。NIHSS评分：5分，吞咽功能：饮水无呛咳。 辅助检查：头颅CT平扫,诊断意见:1、考虑右侧侧脑室前后角白质及双侧半卵圆中心缺血灶或腔隙性脑梗塞，建议MRI检查。2、右侧额颞顶叶大面积软化灶形成。3、右侧颅骨术后改变。复查血常规 WBC 6.9*10~9/L，RBC 3.93*10~12/L，HGB 130g/L，CRP 15.3mg/L。肾功 UA 547.0umol/L。生化七项 Ca 1.82mmol/L，AG 6。心肌酶谱四项 HBDH 171U/L。肝功八项 IBIL 2.5umol/L，TP 55.1g/L，ALB 26.2g/L，A/G 0.9。血气分析 pH 7.51，PCO2 27.50mmHg，PO2 71.70mmHg，TCO2 23.0mmol/L，PCO2(T) 26.9mmHg，PO2(T) 69.3mmHg，pH(T) 7.517。血浆D-二聚体测定 D-dimer 1.32ug/ml。B型钠尿肽(BNP) BNP 231.00pg/ml。葡萄糖(空腹)、PCT、糖化血红蛋白、血脂四项、大便常规+虫卵、尿液分析+尿沉渣定量、同型半胱氨酸、痰涂片及痰培养未见异常。胸片:双下肺感染。头颅MRI+MRA,诊断意见:1、考虑右额颞叶、左侧颞叶软化灶形成并周围胶质增生。2、左侧眼眶内结节，请结合临床。3、右侧大脑中动脉远端分支减少。4、脑萎缩。双肾输尿管膀胱及肾上腺彩超,诊断意见:右肾钙化灶。前列腺增大、回声不均伴钙化灶，请结合临床。左肾、膀胱、双侧肾上腺未显示明显异常声像。肝胆胰脾彩超,诊断意见:考虑胆囊砂样结石伴胆囊炎，请结合临床；右叶囊性回声，请结合临床；脾、胰目前未显示明显异常声像。

诊断 处理

诊断：1、短暂性脑缺血发作；2、脑梗塞后遗症；3、继发性癫痫；4、肺部感染；5、低钙血症；6、高尿酸血症；7、前列腺增生；8、胆囊结石伴胆囊炎；9、低蛋白血症 予抗感染、祛痰、抗血小板聚集、改善循环、稳定斑块及对症治疗，患者病情稳定，出院。

随访 讨论

出院时：患者偶有咳嗽、咳痰，无头晕、头痛。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：血压:153/81mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量哮鸣音，未闻及湿啰音；心腹查体未见异常。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应灵敏，查体配合；高级智能检查：记忆力、计算力、定向力检查未见异常；未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌偏左。肌力检查：左上肢肌力1级，左下肢肌力4级。右侧肢肌力５级，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体腱反射活跃。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，左侧病理征阴性：右侧病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。NIHSS评分：5分，吞咽功能：饮水无呛咳。 出院带药：苯巴比妥片 30 mg 口服 Tid（定期门诊调整用药） ；卡马西平片 0.1 g 口服 Tid（定期门诊调整用药） ；阿托伐他汀钙片20 mg 口服 Qn （长期）；硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 Qd（长期） 并嘱：1、低盐、低嘌呤、优质蛋白饮食。 2、定期复查血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、血脂。 3、监测血压，门诊调整降压药物。 4、不适随诊，门诊定期复诊。 讨论：请教大家TIA的诊断如何？敬请不吝分析！