主诉 病史

患者:男，62岁，主 诉：残胃癌多发转移化疗后，恶心呕吐5月余。 现病史：患者于2014年9月份自觉进食后上腹部饱胀感，就诊于忻州市人民医院，胃镜提示：胃大部切除术后，吻合口大弯侧粘膜隆起，充血，水肿，伴糜烂，质 脆，易出血，于2014年9月23日就诊于中国医学科学院肿瘤医院，诊断残胃癌，中分化腺癌，全腹部示CT提示：胃远端呈术后改变，吻合口扩张不良，吻合口壁厚，吻合口周围、胃左区新发现多发不均匀结节，大者短径约1.6cm;腹腔肠系膜根部、腹膜后多个小淋巴结；肝脏新出现多发结节，大者直径约1.5cm，考虑转移，盆腔少量积液。于2014年11月15日行XELOX方案化疗一周期，具体用药：奥沙利铂150mg,d1希罗达1500mg早 2000mg晚d1-d10，14天重复一次。后于忻州市人民医院2014年11月至2015年01月给予XELOX 方案化疗全身化疗5周期，化疗第二周期后，患者上腹部饱胀感减轻。于2015年3月12日就诊山西省肿瘤医院，全腹部CT提示胃腔缩小，残胃壁增厚，最后处约1.9cm,，残胃下方系膜内一枚囊性结节，大小约2.9X2.3cm,转移不除外：肝脏S8段一枚低密度灶，大小约为0.6X0.4cm;右肺中叶结节，大小约为1.6X1.4cm,肝脏S8段动脉期环形强化结节，考虑转移，右肺中叶炎性病变，继续给予行XELOX方案化疗2周期（奥沙利铂200mg，卡培他滨1.5g/次，2次/日，共14天）。因骨髓抑制明显，于2015年5月4日入该院后给予卡培他滨化疗一周期（卡培他滨2g/次，2次/日，共计14天）。2015年6月10日入该院复查CT提示肝内多发低密度影，部分新增，右肺中叶局限性肺不张，纵膈内多发小淋巴结，给予更换TP方案化疗一周期（多西他赛120mg,顺铂90mg），治疗结束于6月25日出院。出院后患者间断出现恶心、呕吐，于7月13日入该院复查胸腹部CT：残胃壁局部略变薄；头颅核磁未见异常。患者体质较差，不能耐受化疗，于7月21日始口服阿帕替尼250mg/日治疗。后患者间断出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，8月底患者停服阿帕替尼。9月8日入该院复查提示：肝脏多大转移增大，患者恶心、呕吐明显，予以留置鼻饲营养管，行EOF化疗一周期，共计用药：奥沙利铂150mg，表柔比星50mg，氟尿嘧啶3.0g，化疗所致骨髓抑制Ⅱ度。2015-11-02再次入住山西省肿瘤医院给予康莱特静点等对症治疗9天。目前患者每日鼻饲饮食后呕吐7-8次，每次呕吐量约40-50ml左右，全身疲软，精神食欲差，睡眠尚可，大便3-4日一次，较干结，小便基本正常，近3月体重下降约5kg。 既往史：既往患者高血压病史15年余，最高血压达180/100mmHg，平素口服尼福达片1片/日降压治疗，血压控制尚可；2型糖尿病10年余，曾皮下注射诺和灵30R控制血糖，近1月因进食量减少，已停用胰岛素治疗；40年前因“十二指肠穿孔”行胃大部除术；5年前山西医科大学第二医院确诊右半结肠癌行右半结肠切除术；10年前曾行阑尾切除术

查体 辅查

中医望、闻、切诊：神志清楚，慢性病容 ，语言清晰，精神差，未闻及异常气味及声音，舌淡红，舌质正常,苔白腻，脉弦滑。 腹平软，上腹部及右中下腹部，右下腹部分别可见长约6cm,15cm及2cm左右的手术切口瘢痕，全腹无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，Murphy征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱，约2-3次/分。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 （2015-09-30，山西省肿瘤医院）胃镜检查示：残胃及胃肠吻合口黏膜隆起，表面粗糙，质脆，触之易出血，经导丝导入粗营养管于小肠下20cm，胃镜诊断：胃癌术后复发伴狭窄，反流性食管炎，小肠营养管置入术。

诊断 处理

诊断: 中医诊断： 胃癌 痰气交阻 西医诊断：残胃癌 中分化腺癌 浸润型 Lauren分型：肠型 肝转移 胃周 腹腔淋巴结转移 多疗程化疗后 空肠营养管植入术后: 呕吐原因待查 中度贫血 右半结肠癌（术后、化疗后） 2型糖尿病 治疗:入院给予查腹部立位片未见液气平面，给予止吐，输血纠正贫血，营养支持，中医中药扶助正气治疗，行动脉介入化疗药灌注(奥沙利铂150mg+氟尿密啶0.75g)，肝转移灶(吡柔比星20mg+碘化油6ml)栓塞治疗。

随访 讨论

患者胃大部切除术后残胃癌腹腔多发转移，肝转移行多疗程化疗，进食频繁呕吐，行空肠营养管植入后呕吐症状仍然未见缓解，靠静脉高营养治疗，请大家共同讨论该患者的远期效果及适宜治疗方案！