主诉 病史

患者女，75岁。因左面颈部及左乳房皮肤肿胀、变硬1年，于2012年6月12日就诊。1年前患者自觉无明显诱因左下颌、左耳后、左颈部及左乳房出现皮肤红斑、肿胀、变硬，偶有轻微瘙痒、疼痛，无畏寒、发热，无关节疼痛，无雷诺现象，当地诊所给予“消炎治疗”(不详)，无效，皮损范围逐渐增大，左面部及左颈部肿胀明显，就诊前1个月，患者于某肿瘤医院就诊，CT结果示“鼻咽部未见明显异常，左侧颈部、颌下多发淋巴结肿大”，诊断不详，给予小金胶囊口服，无效，遂入我科住院治疗，患者患病以来体重下降5 kg。既往原发性高血压病史1年余，个人史无特殊，家族中无类似疾病患者。

查体 辅查

系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左面颈部、左胸部、左乳房皮肤红斑、肿胀、变硬，有浸润感，左颈部可见部分皮肤萎缩、呈羊皮纸样改变，左乳房皮肤呈橘皮样外观，乳头内陷，其下未扪及明显包块，双侧颈部、腋下及左颌下可扪及多个黄豆至花生米大肿大淋巴结，移动度不佳，无明显压痛。 辅助检查：彩色多普勒超声检查：左侧乳腺形态正常，左乳下象限皮肤增厚约7mm，回声减低，皮下脂肪层增厚，回声不均，厚约12 mm，与腺体层分界不清，左乳腺内未见异常血流信号。左腋窝可见数个淋巴结回声，皮质回声减低，皮髓质分界不清，较大者18 mm 10 mm。腹部、泌尿系及妇科超声检查未见明显异常。胸部皮损组织病理检查：真皮内淋巴管腔内可见大量团巢状肿瘤细胞，细胞异形性明显，胞质丰富（图2A、2B）。免疫组化：细胞角蛋白（CK）5/6（-），CK7（+），CK20（-），Villin（-），CerbB -2（+），p53（-），雌激素受体（ER）（-），孕激素受体（PR）（-），E-cadlierin （+），Ki-67约20%的肿瘤细胞阳性。

诊断 处理

诊断：病理活检示乳腺浸润性导管癌皮肤转移，患者确诊后放弃治疗，随访至8个月后患者死亡。

随访 讨论

随访：随访至8个月后患者死亡。 讨论：乳腺癌是导致女性死亡的最常见的恶性肿瘤之一，其中以浸润性导管癌最为多见，它是肿瘤细胞突破腺泡或导管的基膜，进入间质形成的病灶。绝大多数乳腺浸润性导管癌可发现乳腺包块的存在，彩色多普勒检查多表现为乳腺肿块，形态不规则，呈毛刺状或有角的边缘，肿块内有丰富的血流信号，并可出现弥漫性、簇状、点状或砂粒样强回声，无声影。本例患者乳腺触诊及彩色多普勒检查均未发现乳腺包块，故其临床表现为隐性乳腺癌。隐性乳腺癌是指临床上乳房触不到肿块，以腋窝淋巴结转移或其他部位转移为首发症状的乳腺癌，发病率低，临床少见，原发肿块直径多在1 cm以下，甚至仅在镜下看见，其转移灶生长较快，并明显大于原发灶，隐性乳腺癌在组织病理上以浸润性导管癌为主。由于本类型乳腺癌临床无乳腺包块存在，极易误诊为皮肤软组织炎症、硬皮病等非肿瘤性疾病，延误最佳治疗时期。本例患者皮损表现为皮肤肿胀、变硬，且颈部部分皮肤萎缩，呈羊皮纸样改变，较易与硬皮病混淆，故患者院外多次就诊，均未能确诊。但本例患者皮损亦具有皮肤转移性肿瘤的一些线索，如皮损处的橘皮样外观；颈部、腋下多处无痛性淋巴结肿大；体重减轻等，均提示肿瘤存在的可能。故临床医师在分析疾病特点时应仔细、全面，必要时及时行组织病理检查，减少误诊，尤其是肿瘤性疾病与非肿瘤性疾病之间的误诊。 患者其实可以选择化疗，也可以放疗，效果比较肯定，不至于如此快死亡。