左乳浸润性导管癌右侧乳腺转移-医联

主诉病史

【一般资料】女性，65岁，丧偶，汉族，退休。【主诉】右侧乳腺癌术后2月余，拟行化疗。【现病史】患者缘于2015-3体检时发现右侧乳腺肿物,直径约1cm,无明显疼痛及乳头溢液等,遂就诊于当地三级医院,考虑不除外恶性,遂于2015-3-24全麻下行右乳癌改良根治术(根1甲),术后病理回报:右乳腺浸润性导管癌I级,肿肿瘤最大直径约1.2cm,乳头及(肌间)软组织均(-),腋窝淋巴结未见转移0/21,周围乳腺组织间质增生;病理学分期:PTINOMO,免疫组化:ER(-),PR(-),C-erbB-2(0),P53(+++),Ki-67(20-30%),CK5/6(+)。术后给予卡培他滨单药方案化疗三周期,过程基本顺利。今日患者为行下一周期化疗入院。【既往史】 “高血压”病史20年,最高血压220/120mmHg,规律服用硝苯地平缓释片,血压控制可;“脑梗死”病史5年余,遗留左侧肢体活动不利;“左乳癌”术后5年余;否认“糖尿病、冠心病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.8℃,R20次/分,P80次/分,BP160/90mmHg,周身浅表淋巴结未触及,双侧乳腺缺如,左侧胸部可见一长约10cm粉红色手术瘢痕,愈合良好,右侧胸部可见一长约12cm深红色手术瘢痕,愈合良好,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,无压痛,双上肢前臂、双手及双下肢膝关节以下轻度指凹性水肿。【辅助检查】血常规、CEA、CA153正常;DD:1.08mg/L肝肾糖脂:TBIL:31.9umol/L、DBIL:7.4umol/L、IBIL:24.5umol/L、TG:2.18mmol/L,余基本正常;凝血四项:PT14.30S、PT%:61.40%、PT-R:1.24,余正常。心电图：窦性心律，正常范围心电图。

诊断处理

【初步诊断】 1.右乳腺浸润性导管癌I级(PT1N0M0)2.左侧乳腺癌术后化疗后3高血压病3级(极高危)4.脑梗死后遗症【鉴别诊断】根据患者①症状：体检发现乳腺占位,②手术史：2015-3-24全麻下行右乳癌改根治术(根1甲）；③术后病理：右乳腺浸润性导管癌Ⅱ级;④治疗史:三周期卡培他滨单药方案化疗。诊断明确。【诊疗经过】根据患者既往史及两侧手术后病理,考虑右侧乳腺癌系左侧乳腺癌转移,故修正诊断为①左乳浸润性导管癌右侧乳腺转移;②高血压病3级(极高危);③脑梗死后遗症。入院后给予卡培他滨单药化疗,同时给予B族维生素预防手足综合征，患者一般情况稳定,化疗反应轻微,出院。