新生儿广泛小肠穿孔一例-医联

主诉病史

患儿女，２０ｄ，足月单胎顺产，出生体重３.５ｋｇ，无胎膜早破及宫内窘迫史，母乳喂养；其母亲孕期无特殊病史。现以“腹泻５ｄ，抽搐２次”之代诉入院。患儿于５ｄ前无明显诱因出现大便次数增多，约６～７次／ｄ，由黄色稀糊便转为黄色稀水样便，量中；在当地医院给予抗感染、补液等对症支持治疗效不佳，现转入我院，入院前抽搐２次，双眼向上凝视，口唇发绀，四肢强直，肌张力增高；给予镇静治疗后缓解。

查体辅查

入院时情况：Ｔ３７.２ ℃，Ｐ１１４次／ｍｉｎ，Ｒ５０次／ｍｉｎ，体重３.３１ｋｇ；呈浅昏迷状，无肢体活动，刺激不哭、仅有皱眉，吸吮反射消失，皮肤出现大片花斑，肢体末梢温度降低；前囟无隆起，双侧瞳孔等大等圆４ｍｍ，对光反射灵敏；心肺未见异常，腹膨隆略软，腹壁无红肿，肠鸣音弱。

诊断处理

入院后按新生儿败血症及新生儿腹泻给予液体复苏、抗感染及改善微循环等对症支持治疗后，患儿病情渐平稳，反应较前好转，肢体活动增多，刺激后能哭，可进食母乳。但患儿出现高热、气促等症，腹部膨隆较前加重，无排气排便，腹软，下腹壁发红、稍水肿，肠鸣音消失，无明显移动性浊音。查病毒系列提示：ＥＢ病毒ＩｇＧ、ＩｇＭ强阳性；Ｃ反应蛋白９６.４０ｍｇ／ｍｌ；腹部ＣＴ示：腹腔游离气体并腹腔积液，提示空腔脏器穿孔；诊断性腹部穿刺抽出黄绿色浑浊肠内容物约２ｍｌ。急诊行剖腹探查术，术中探查见：腹腔肠管表面大量脓苔，可见淡黄绿色腹腔积液，含胎粪，吸净积液约１５０ｍｌ；见小肠全程自屈氏韧带下５ｃｍ至回盲部散在多发溃疡穿孔，穿孔分布特点：自空肠至回肠逐渐增多，以回盲部较密集，直径０.２～１.０ｃｍ，大小不等，共约８０余处，有淡黄绿色肠液流出，另可见１０余处即将穿孔病灶；探查胃、十二指肠、结肠、乙状结肠及直肠无溃疡、穿孔，无畸形、狭窄，无闭锁及先天性巨结肠。行小肠广泛穿孔修补术，逐一缝合各穿孔处及即将穿孔病灶；大量生理盐水冲洗腹腔后逐层关腹，并放置盆腔引流管１根。术后加强抗感染、抗病毒、补液及营养支持治疗，复查病毒系列未见异常，患儿顺利康复出院。随访至今（１周岁），患儿恢复良好，发育正常和同龄儿相仿，营养佳，无肠梗阻发生及其他不适。

随访讨论

讨论　新生儿广泛小肠穿孔病因复杂，至今尚不明了。分析本例患儿病史特点如下：（１）足月顺产，出生体重正常，无胎膜早破及宫内窘迫史，母亲孕期无特殊病史及特殊病毒、微生物感染史，出生后无特殊喂养史；（２）发病前腹泻较长时间，ＥＢ病毒ＩｇＧ、ＩｇＭ强阳性；Ｃ反应蛋白明显升高；（３）术中探查胃、十二指肠、结肠、乙状结肠及直肠无溃疡、穿孔，无畸形、狭窄，无闭锁及先天性巨结肠等征象。考虑本例患儿发病可能与ＥＢ病毒感染及长期腹泻有关，不排除新生儿坏死性小肠结肠炎。新生儿广泛小肠穿孔是危及新生儿生命的严重疾病。因新生儿本身生理特点、免疫力低下、穿孔后炎症不易局限，易发生败血症；病情危重、进展快，早期临床表现不典型，误诊率高，死亡率极高；因此应尽早确诊，以便及时治疗，降低新生儿病死率。通过本例患儿成功救治，我们认为该病可能是新生儿肠道感染的并发症，在诊断上不能与新生儿坏死性小肠炎完全鉴别；因此，对于新生儿腹泻，应常规、定期摄胸腹立位Ｘ线片，观察肠道气体分布情况，密切注意是否发生新生儿坏死性小肠结肠炎，对有中毒症状，腹部有阳性体征但Ｘ线片不能诊断者，应行诊断性腹部穿刺及ＣＴ检查早期明确诊断，早期切除病灶，获得合适的治疗。腹泻患儿突然腹泻停止、出现呼吸困难，进行性腹胀，反复呕吐、拒乳，一般情况恶化者及腹部膨隆加剧，腹壁皮肤发红、发亮或水肿，叩诊呈鼓音或移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失者都应考虑新生儿广泛小肠穿孔。有时男婴阴囊红肿也是腹膜炎的特征性表现之一。新生儿患者免疫力低，穿孔后不易局限，多合并败血症及感染性休克，因此术前应给予有效的胃肠减压，联合、强化抗感染治疗，可输注新鲜血浆及丙种球蛋白，增强患儿抵抗力，维持水电解质及酸碱平衡，并加强围手术期护理；对于确诊或高度怀疑肠穿孔的患儿，在积极稳妥的围手术期处理后应及早手术治疗。本例患儿因小肠全程广泛穿孔，为预防术后短肠综合征，故采用肠修补术。对于结肠穿孔可行结肠造口术，对形成肠梗阻的黏连应作松解；对有肠坏死者应作肠切除肠吻合术。《中华临床医师杂志》