天疱疮的免疫抑制剂治疗方法 医脉通 天疱疮是一种自身免疫性大疱性黏膜皮肤病，糖皮质激素是治疗该病的一线药物。自1950年用糖皮质激素治疗天疱疮后，该病死亡率从75%降至10%以下。本课题组既往对糖皮质激素治疗天疱疮进行了文献综述。但是，长期大剂量地使用糖皮质激素治疗，控制病情的同时也会引起相关的不良反应发生。因此，学者们试图寻找一些药物和方法在增加糖皮质激素有效性的同时，减少其不良反应。免疫抑制剂是抑制机体免疫功能的药物，主要包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、吗替麦考酚酯（mycophenolatemofeil，MMF）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、环孢素（cyclosporine，CsA）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、苯丁酸氮芥、咪唑立宾（mizoribine，MZB）、他克莫司等，具有节制糖皮质激素用量，从而减少糖皮质激素不良反应发生的作用。因此笔者就免疫抑制剂治疗天疱疮的研究进展进行综述。 1. 硫唑嘌呤 AZA本身没有免疫抑制活性，它是活性成分6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）的咪唑类衍生物。6-MP可在硫嘌呤甲基转移酶（thiopurinemethyl transferase，TPMT）和其他酶的催化下转化为6-甲基巯基嘌呤（6-methyl mercaptopurine，6-MMP）、6-巯基鸟嘌呤和6-MMP核糖核苷酸等，而6-巯基鸟嘌呤和6-MMP核糖核苷酸可抑制DNA的合成。此外，AZA还可可逆性地减少单核细胞和朗格汉斯细胞的数量，同时还可促进辅助T细胞依赖性B细胞的反应和抑制性B细胞的功能。 Weinshilboum等研究显示，由于TPMT的基因多态性，在298份血样中，约有11%人的TPMT具有较低的活性，每300个人中就有1个无法测出TPMT的活性，而TPMT可影响AZA的代谢。因此，临床医生应根据TPMT的水平调节AZA的使用剂量。欧洲皮肤病学论坛通过的天疱疮诊疗指南（以下简称欧洲指南）认为，AZA可作为一线辅助治疗方案，用于治疗难治性天疱疮或有糖皮质激素禁忌证者，建议使用剂量为每日1~3 mg·kg-1，在开始AZA治疗前需检查TPMT活性，常规起始剂量50 mg·d-1，AZA的使用有维持疗效、减少糖皮质激素用量的作用。 日本的天疱疮诊疗指南（以下简称日本指南）认为，AZA与泼尼松龙或其他药物联用，可作为二线治疗方案，推荐剂量为每天口服AZA 2~4 mg·kg-1，通常100~150 mg·d-1（推荐强度：B）。Chams-Davatchi等的Ⅰ期临床随机对照开放性试验结果显示，泼尼松龙联合细胞毒性药物治疗天疱疮，可增强泼尼松龙的有效性，最能有效减少激素用量的细胞毒性药物是AZA，其次是CTX静脉滴注治疗、MMF。但随后Esmaili等进行了寻常型天疱疮治疗的Ⅱ期临床随机对照试验研究，随访了Ⅰ期试验中纳入研究的87名天疱疮患者，发现口服泼尼松龙联合其他辅助性药物治疗与单独口服泼尼松龙治疗相比，复发率差异无统计学意义，因此这些辅助性药物的远期疗效仍有待阐明。 Chams-Davatchi等的另一项随机对照双盲试验表明，AZA的使用可以长期减少泼尼松龙的剂量。此外，1项长期的前瞻性研究显示，激素联合AZA用于治疗天疱疮具有高有效性和安全性，大多数患者可达到长期缓解，甚至部分患者可痊愈。使用AZA治疗的不良反应包括骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻、高血压、肝脏毒性、急性胰腺炎，还可增加疣、单纯疱疹、带状疱疹等的易感性。 AZA引起不良反应的应对措施如下：1）AZA治疗前应检查TPMP活性并监测全血计数，如果淋巴细胞计数低于0.5×109·L-1则建议减量，如果发生骨髓抑制应立即撤药，血小板计数低于50×109·L-1以及中性粒细胞计数低于1.0×109·L-1应该与血液科医生会诊；2）应定期检测肝功能以避免AZA引起肝损伤，一旦发生应减少AZA剂量或撤药；3）低剂量AZA开始治疗，且AZA与食物同服或进食后不久再服AZA可减轻胃肠道不适，必要时则需减少AZA剂量或立即撤药。 2. 吗替麦考酚酯 MMF是霉酚酸（mycophnolic acid，MPA）的吗啉乙酯类衍生物，在酯酶作用下水解后生成活性成分霉酚酸。MPA可以高效、非竞争性、可逆性、选择性地抑制次黄嘌呤单核苷磷酸脱氢酶（inosine monophosphate dehydrogenase，IMPDH）。IMPDH可通过辅酶Ⅰ依赖途径氧化次黄嘌呤-5’-单核苷酸为黄嘌呤-5’-单核苷酸，是三磷酸鸟苷从头合成途径中的关键酶。 IMPDH有2种亚型，即Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型在正常细胞中是最主要的形式，包括未活化的淋巴细胞，Ⅱ型的表达在活化的淋巴细胞中选择性上调，Ⅱ型对MPA的敏感性是Ⅰ型的5倍。因此，虽然MMF与AZA同样抑制DNA的合成，但与AZA相比，MMF可选择性地作用于活化的淋巴细胞。目前，MPA在市场上有2种剂型，MMF和霉酚酸钠肠溶片（enteric-coated mycophenolate sodium，EC-MPS）。 欧洲指南认为，MMF可作为一线辅助治疗方案，用于治疗难治性天疱疮或有糖皮质激素禁忌证者，推荐剂量为MMF 2 g·d-1或MPA 1 440 mg·d-1，为了增强胃肠耐受性，初期每周1粒（500 mg），然后逐渐增加剂量，直到最终2 g·d-1或1 440 mg·d-1。日本指南认为，MMF与泼尼松龙或其他药物联用可作为二线治疗方案，即口服MMF每天35~45 mg·kg-1，通常2~3 g·d-1（推荐强度：C1）。 Beissert等比较了甲基泼尼松龙联合AZA与甲基泼尼松龙联合MMF治疗天疱疮的效果，结果发现，MMF与AZA用于治疗寻常型天疱疮和落叶型天疱疮具有相同的有效性、安全性和相同的减少激素用量的作用。在Beissert等的另一项随机对照试验中，他们将轻到中度的寻常型天疱疮患者随机分为2组，试验组口服MMF和糖皮质激素治疗，对照组口服安慰剂和糖皮质激素治疗，结果发现，试验组缓解速度更快并且更持久，与对照组相比试验组的缓解时间长达3或6个月，MMF具有很好的耐受性。 尽管MMF治疗在主要终点指标方面没有表现出优势，包括减少糖皮质激素用量、抗体滴度、生活质量、安全性等，但在次要终点指标方面表现出其有效性，包括开始缓解的时间和缓解持续的时间，因此对于轻到中度寻常型天疱疮患者MMF也许有效。Ioannides等的随机对照试验显示，单独口服甲基泼尼松龙（等量于泼尼松每日1 mg·kg-1）与甲基泼尼松龙联合MMF（每次1.5 g，每日2次）治疗天疱疮的效果差异无统计学意义，因此可以认为MMF没有减少激素用量的作用。 MMF治疗引起的严重的不良反应有腹泻、恶心、呕吐、感染、白细胞减少、贫血，静脉滴注MMF可引起血栓性静脉炎和血栓形成，罕见的不良反应有食管炎、胃炎、胃肠道出血或侵袭性巨细胞病毒感染。 3. 环磷酰胺 CTX是一种烷化剂，具有抗肿瘤性和免疫抑制活性。CTX在肝脏中转化为活性代谢产物醛磷酰胺和磷酰胺氮芥，磷酰胺氮芥可使DNA烷基化，从而使DNA与DNA以及DNA与蛋白质交联，抑制DNA复制及引发细胞死亡。欧洲指南认为，CTX可作为二线辅助治疗方案，用于治疗难治性天疱疮或有糖皮质激素禁忌证者，即静脉滴注500 mg·d-1（100 mg地塞米松用500 mL的5%的右旋糖稀释后静脉滴注，缓慢静脉滴注1~2 h，连续3 d，并只在第1天静脉滴注CTX，12岁以下的儿童剂量减半；间隔4周后重复治疗，在间隔期口服CTX 50 mg·d-1）或每天口服2 mg·kg-1（未指出疗程）可减少糖皮质激素用量。 而日本指南认为，CTX与泼尼松龙或其他药物联用可作为二线治疗方案，即每天口服3 mg·kg-1，通常50~100 g·d-1（推荐强度：C1）。但其疗效尚有争议。Sharma和Khandpur的随机对照试验显示，CTX静脉滴注并口服泼尼松龙治疗与单独口服泼尼松龙相比，前者达到缓解的时间更短，治疗过程中和治疗结束后的复发率和糖皮质激素的累积用量更少，且CTX静脉滴注具有良好的安全性。 在Rose等的多中心随机对照试验中，M/A组采用甲基泼尼松龙（每日2 mg·kg-1）联合AZA（每日2.0~2.5 mg·kg-1）口服治疗，D/C组采用地塞米松（100 mg，连续3 d）联合CTX（500 mg，第1天）静脉滴注治疗，间隔2~4周1次，在静脉滴注治疗间隔期口服CTX（50 mg·d-1），连续6个月，结果显示，M/A组与D/C组相比更易复发，且不良反应更常见，但这些差异无统计学意义。 虽然D/C组的治疗效果进展明显，但其疗效仍有待确证，然而就主要疗效而言，D/C组与M/A组相比可能具有更好的耐受性且复发率更低。Sethy等将患者随机分为2组，A组采用地塞米松（100 mg，连续3 d）和CTX（500 mg，3天中的任意1天）静脉滴注，间隔4周1次，并每天口服CTX（50 mg·d-1），B组每隔4周静脉滴注CTX（每天15 mg·kg-1）并口服泼尼松龙（每天1.5 mg·kg-1）治疗，结果显示，与A组相比，B组皮肤病损愈合更快，该项差异具有统计学意义，但其他指标的测量值无统计学意义（包括黏膜病损开始缓解的时间、皮肤病损上皮再生的时间、黏膜病损上皮再生的时间、缓解的人数、缓解的时间、治疗期间以及结束治疗后复发人数）。所以，B组可获得早期缓解，但激素引起的不良反应亦更常见。 CTX作为一种烷化剂本身具有致癌性，其不良反应包括化疗引起的恶心、呕吐、胃痛、腹泻、出血性膀胱炎、皮肤/指（趾）甲变黑、脱发、毛发结构和颜色改变以及嗜睡，CTX还可抑制骨髓造血，引起白细胞减少症、贫血和血小板减少症，还可引起出血性膀胱炎和膀胱移行细胞癌。因此，静脉滴注CTX必须要有充足的液体摄入，并口服或静脉滴注美司钠（巯乙基磺酸钠）以预防膀胱毒性。CTX还可引起闭经、精子缺乏、不孕症等，这些都与剂量有关，且不可逆转，累积剂量达6 g即可引起。 因此，出现了以下几种方案以减少CTX的累积剂量：1）每个月静脉滴注CTX 1次；2）每个月静脉滴注CTX的同时每天口服低剂量的CTX；3）一次性剂量的免疫清除治疗。 4. 环孢素 CsA可选择性地与免疫活性淋巴细胞，特别是T细胞细胞质内的蛋白质——亲环素结合形成CsA-亲环素复合物，该复合物可抑制钙调磷酸酶的活性，从而抑制钙调磷酸酶激活白细胞介素-2的转录。它也能抑制淋巴因子的产生和白细胞介素的释放，因此可降低效应T细胞的功能。日本指南认为，CsA与泼尼松龙或者其他药物联用可以作为二线治疗方案，即口服CsA每日3~5 mg·kg-1（推荐强度：C1）。少数个案及研究显示，CsA辅助治疗天疱疮可减少激素用量。 Lapidoth等的研究显示，口服泼尼松（60~80 mg·d-1）和CsA（每日5 mg·kg-1）治疗天疱疮比单独口服泼尼松（120 mg·d-1）治疗更为有效，且累积的泼尼松用量更少。Mobini等研究表明，单独使用CsA治疗天疱疮也许是获得长期疗效的一个方法。但是，1项随机对照试验显示，口服泼尼松（每日1 mg·kg-1）和CsA（每日5 mg·kg-1）治疗天疱疮与单独口服泼尼松（起始剂量1 mg·kg-1）治疗相比结果没有统计学差异，且联合治疗引起的并发症更常见。总之，目前没有足够的数据支持CsA用于治疗天疱疮。CsA治疗引起的不良反应主要有：肾功能紊乱、高血压、手颤、多毛症和牙龈增生。 5. 甲氨蝶呤 MTX是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，可抑制嘌呤和嘧啶的合成并使T细胞增殖减少。欧洲指南认为，MTX可作为二线辅助治疗方案用于治疗难治性天疱疮或有免疫抑制剂禁忌证者，即每周口服MTX 10~20 mg，并每天口服补充叶酸5~15 mg。日本指南认为，MTX与泼尼松龙或其他药物联用可作为二线治疗方案，即每周口服MTX 2.5~7.5 mg，最大剂量为每周12 mg（推荐强度：C1）。 目前尚无关于MTX用于治疗天疱疮的随机对照试验，少数非随机对照研究表明，MTX用于天疱疮的治疗时可以减少激素用量。目前仅有回顾分析显示，MTX可能对有糖皮质激素依赖或有严重并发症发生的寻常型天疱疮患者有效。MTX引起的主要不良反应有骨髓抑制、肝脏毒性和肺炎。叶酸和亚叶酸也许可以预防MTX治疗的并发症。亚叶酸和MTX在胃肠道吸收和细胞摄取时竞争相同的运载体，大剂量的亚叶酸可能会反转MTX的抗炎效应，从而导致患者对MTX的摄取减少，所以建议患者跳过MTX治疗期服用亚叶酸。 6. 苯丁酸氮芥 苯丁酸氮芥与CTX相似，是一种氮芥型烷化剂，通过使核酸烷基化来抑制DNA合成，但与CTX相比，其对膀胱无不良反应。Harman等认为，当不能使用其他药物时可考虑使用苯丁酸氮芥，但其支持证据有限（推荐强度C；证据质量Ⅳ）。Shah等回顾分析了9位糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗无效的天疱疮患者口服苯丁酸氮芥的治疗效果，每位患者口服苯丁酸氮芥的起始剂量为4 mg·d-1，根据病情可以适当增加剂量，当治疗血液恶性肿瘤时，最好低于10 mg·d-1。其中5位患者有改善或缓解，且激素用量减少。因此认为苯丁酸氮芥可作为天疱疮的辅助治疗，但目前缺乏随机对照试验研究支持其用于治疗天疱疮。苯丁酸氮芥治疗引起的主要不良反应是骨髓抑制，需定期行血液检查。 7. 咪唑立宾 MZB是咪唑核苷类抗代谢药，MZB可以竞争性抑制肌苷和鸟嘌呤从头合成途径的关键酶——单磷酸合成酶，通过消耗鸟嘌呤核苷酸抑制T细胞活性，其药理作用与AZA、MMF相似。日本指南认为，MZB与泼尼松龙或其他药物联用可作为二线治疗方案，即每天口服MZB1~3 mg·kg-1，通常1~3次·d-1（推荐强度：C2）。有个案报道MZB（150 mg·d-1）联合低剂量的泼尼松龙（15 mg·d-1）治疗D-青霉胺引起的天疱疮后，抗桥粒芯糖蛋白1抗体的水平降低，泼尼松龙的用量减少，且病情好转没有复发和严重的不良反应发生。目前仍缺乏相关的随机对照试验支持MZB用于天疱疮的治疗。MZB可能会引起骨髓抑制，因此有必要定期行血液检查。 8. 他克莫司 他克莫司是从链霉菌属株的发酵液中提取出来的大环内酯类化合物，可抑制钙调磷酸酶的活性，从而降低促炎细胞因子的表达，如白细胞介素-2和γ-干扰素，降低淋巴细胞的活性，抑制B细胞的功能，与CsA的作用机制相似。虽然有研究表明，他克莫司用于天疱疮的局部治疗效果较好，但目前关于口服他克莫司治疗天疱疮的研究较少。Büsing等报道了2例难治性天疱疮患者，他们分别口服他克莫司8 mg·d-1（0.11 mg·kg-1）、10 mg·d-1（0.16 mg·kg-1）治疗后都有一定程度的缓解。Dastgheib等在6个月的随机对照试验中发现，口服泼尼松龙和他克莫司与口服泼尼松龙和AZA治疗天疱疮相比，前者发生的严重不良反应较少。他克莫司引起的不良反应主要有肾功能损伤和高血压，因此有必要定期检测患者血压和肾功能。 9. 小结 根据目前的日本指南及欧洲指南，治疗天疱疮的免疫抑制剂推荐强度均无A级，有随机对照试验研究支持可用于治疗天疱疮的免疫抑制剂有AZA、MMF、CTX。AZA价格不贵，常见骨髓抑制等不良反应；MMF比AZA更具选择性且有较好的耐受性，可引起的不良反应也较其他免疫抑制剂轻，但价格较贵；CTX价格不贵，但可增加患出血性膀胱炎、膀胱癌的风险；CTX静脉滴注治疗的给药方式不够便捷。CsA口服治疗方便，但高血压等不良反应常见且价格较贵；MTX价格不贵，但起效较慢；苯丁酸氮芥价格不贵，但目前用于治疗天疱疮的研究较少，缺乏随机对试验研究的证据支持；MZB口服治疗方便、价格便宜、不良反应相对其他免疫抑制剂较轻，但缺乏用于天疱疮治疗的随机对照试验研究的证据；他克莫司价格较贵，目前支持其用于天疱疮的全身治疗的随机对照试验较少。