舟状骨骨折是最常见的腕部骨折，但诊治方面始终具有挑战性。虽然石膏固定无移位或轻度移位新鲜骨折是常规治疗方法，但手术变得越来越流行，因为其避免长期固定，并允许早期进行恢复活动[1]。急性移位舟骨骨折应当采取手术内固定，因为保守治疗不愈合的风险高[2]。舟骨对于维持腕关节稳定性和力量传导有非常重要的作用[3]。舟骨骨不连会导致持续的腕关节疼、僵硬和舟骨骨不连进行性塌陷(scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC)。SNAC是桡腕和腕中关节渐进性的退变，进而导致舟月关节创伤后病理性改变[4]。舟骨骨折术后骨不连的发生率目前未经统计，相关治疗研究也较少见文献报道。 大多数研究都集中在非手术治疗失败后采取手术固定的方式。然而，骨科医生可能会遇到手术治疗失败后并发骨不连的患者。Merrell等[5]报告的Meta分析查询到11篇文献累计61例患者接受过翻修手术治疗舟骨术后骨不连。此后，有文献[6]陆续报道，累计181例患者接受过舟骨内固定失败后骨不连的翻修手术。这表明，舟骨骨折内固定术后骨不连可能比认为的更常见。 解剖学与骨折分型 舟骨有一个复杂的三维解剖结构，其大部分表面被关节软骨覆盖。这种独特的解剖结构从桡动脉分支供应血液，桡动脉分支自背侧进入舟状骨腰部，逆行供应舟骨近端80%的血供[7]。其余20%由桡动脉掌侧分支进入舟状骨远端结节来供应。舟骨稀薄的血液供应，通常被认为是创伤或手术干预后骨不愈合和坏死的主要原因。因此，如果可能的话，再次手术应该采取与初次手术相同的入路以保护舟骨脆弱的血供。 舟骨不愈合分期多采用Mack-Lichtman法[8]：Ⅰ期：稳定无移位的舟骨不愈合，无关节退行性改变;Ⅱ期：不稳定，骨折明显移位的舟骨不愈合，无关节退行性改变;Ⅲ期：轻度关节炎改变，包括桡骨茎突骨赘形成，桡舟关节间隙变窄;Ⅳ期：中度关节炎改变，但无桡月关节炎;Ⅴ期：中度关节炎改变，存在桡月关节炎。判定舟骨骨不连是否稳定，要看骨碎块之间是否存在纤维连接来保持长度和对位[9]。不稳定的舟骨骨不连会出现腕关节不稳及SNAC退行性变化的迹象。 临床及影像学评价 判断舟骨术后骨不连需要熟悉完整的病史，特别是由其他医生完成初期治疗的情况下。如果初次手术治疗舟状骨骨折后康复时间足够长，患者仍诉说骨折部位经常持续性疼痛和腕关节运动范围丢失，提示骨折不愈合可能。通过初次手术资料来明确疗程、手术方法、置入物的类型、并发症，有助于制定新的治疗方案。此外，规划未来手术时应考虑之前手术切口的大小和位置。 腕关节的X线影像学评估应包括以下方位：后前位、侧位、45°旋前旋后位、舟骨(尺偏)位。X线片检查可以发现硬化、囊肿、骨折部位的骨吸收或固定物松动。内固定物可能会掩盖原始骨折线，所以需要获得原始影像学资料。回顾原始损伤可以洞察骨不连的原因，有助于制定翻修手术计划。对于评估腕关节炎早期改变，CT是对X线片的有力补充，CT能够以舟骨为核心进行纵向定位，放大关键部位的细节。一定要注意腕骨间的稳定性和舟骨进行性塌陷性关节炎，因为这可能改变治疗方案。结合CT平片和三维重建对于明确骨折移位及诊断骨折愈合有更高的可信度[10]。现代CT能最大限度减少内固定物的干扰，能够同时显示骨不愈合部位和内固定物。CT对于识别螺钉位置上的偏差或骨折复位不充分及骨折断端硬化和骨痂的缺乏有积极意义。这有助于预测骨折近端的骨坏死[11]。MRI不仅对诊断急性隐匿性舟骨骨折有意义，Schmitt等[12]发现MRI对于预测舟骨近端骨坏死具有积极作用，MRI在舟骨术后骨不连中应用会越来越广泛。 治疗方式 一、保守治疗 舟骨骨折如果初次手术固定后3个月还没有开始愈合，应评估延迟愈合的潜在因素。如果没有技术失误，石膏应当固定到6个月，并向患者详细交代持续性骨不连的风险和后遗症。在监测期间应当保存系统的影像学资料，评估增大的空洞和骨折部位的间隙。在初次手术3个月后，如果有充足的证据确定以下几点：螺钉位置不正确、通过骨折部位的加压力不够(基于存在间隙)、不恰当的固定、或缺乏合适的植骨(基于以前的手术报告或与初次手术医生的探讨)。建议再次手术治疗，为舟骨愈合提供一个最佳的条件。 二、手术治疗 通常情况下，初次手术后6个月如果没有骨折愈合的迹象，需要采取手术干预，以防止渐进的腕关节不稳定和关节炎。术前按Mack-Lichtman分型评估，Ⅳ~Ⅴ期采用腕关节融合术;Ⅲ期如果单纯桡骨茎突骨赘形成，可保留舟骨，行桡骨茎突切除、植骨内固定术。如果舟月韧带完整，可行舟骨远端骨碎片切除;如果舟骨窝和桡骨茎突关节炎改变明显，需切除舟骨，行近排腕骨切除术或四角融合术，或部分或完全腕关节融合术、骨移植术[8]。对于Ⅰ~Ⅱ期患者，骨不连的位置和近端骨折块是否存在坏死是决定手术入路的关键因素。当骨不连位于舟骨腰部且无骨坏死，应当采取掌侧入路，可以矫正驼背畸形。如果伴有近极骨坏死，推荐从桡骨远端的桡掌侧取一个带血管蒂骨块进行移植并矫正舟骨驼背畸形;当骨不连位于舟骨近极且无骨坏死，可采用背侧入路。如果伴有近极骨坏死，推荐从桡骨远端的桡背侧取一个带血管蒂骨块进行移植[13]。舟骨骨折应用螺钉固定最为广泛。舟骨术后骨不连如果确认骨折对位和初始螺钉固定位置是可以接受的，推荐在原位更换更大的螺钉并行骨移植。恰当植骨是更换螺钉的关键。去除原螺钉后，需对钉道及骨不连部位进行刮除。骨不连部位可以应用局部松质骨移植，并积极填充螺钉孔。更换更大螺纹的螺钉，可以对移植骨块及骨不连部位进行加压。如果初始螺钉的位置和方向不可接受，要对新螺钉重新定向。去除螺钉后用松质骨充分填充螺钉孔，选择一个新的进钉点。如果初次手术进行了广泛切开，建议选择对侧入路，否则容易造成舟骨血供阻断。 目前，手术方法主要包括：不带血管蒂骨移植(nonvascularized bone graft, NVBG)、带血管蒂骨移植(vascularized bone graft, VBG)、动脉化、钢板内固定。 (一)NVBG NVBG是舟骨骨折不愈合的传统治疗方法。最常取自桡骨远端和髂嵴。当技术性因素(如螺钉位置不佳、骨折复位不良)是骨不连的主要原因，用螺钉固定联合NVBG效果很好。带皮质的髂骨块移植可以对舟骨骨不连的驼背畸形提供稳固支持，其可以恢复舟骨的长度和对位，有助于提高腕关节力学性能。NVBG的获取和放置比VBG技术难度要小，但是愈合的过程需要通过爬行替代和骨吸收，从而延长愈合时间，降低愈合阶段机械稳定性[14]。 在5项研究中，采取NVBG治疗的舟骨术后骨不连患者有57例，平均愈合率为82%[15,16,17,18,19]。Leixnering等[17]报告18例舟骨术后骨不连患者，其中15例用髂骨楔形植骨，3例用桡骨远端植骨。随访8年，愈合率为89%，4例因腕关节炎再次接受手术。Smith和Cooney[19]使用3种不同的NVBG方法治疗15例舟骨术后骨不连患者。Russe嵌入植骨术(主要是髂骨松质骨植入舟骨骨不连缺损处一个大的槽内)用于骨量保存较好、舟骨驼背畸形轻微的患者;中置楔形植骨术(采取带髂嵴皮质骨用于减少舟骨短缩)和Maltese十字植骨(从髂骨嵴获取十字形移植骨块;横截面可以帮助减少舟骨驼背畸形)应用于有明显舟骨驼背畸形和骨吸收的患者。文献[18]报道Russe植骨术愈合率为50%，楔形和Maltese植骨术愈合率为83%。 (二)VBG VBG是治疗舟骨骨不连的一种重要方法，特别是治疗骨坏死。尽管与NVBG相比，VBG更具有技术挑战性，但可改善愈合的生物学，使愈合率最大化，并有助于舟骨坏死近端再血管化[20]。目前已经报道不同部位移植骨的技术，从桡骨远端获取带血管蒂移植骨块是最常用的方法。Moon等[6]报告在19项研究中，184例患者采用VBG技术治疗舟骨术后骨不连，愈合率约为86%。 1.桡骨远端骨移植： 舟骨术后骨坏死可以通过桡骨远端VBG来获得愈合[21]，与其他部位的骨移植相比具有优势，解剖位置上的接近允许采取无微血管吻合的带蒂骨块旋转技术。在许多情况下，获取移植骨块和修复舟状骨可以通过单一入路来完成，单一入路可以减少剥离，避免舟骨脆弱的血供进一步中断。但应避免采用初次手术时的入路，因为舟骨周围的组织在初次手术时已经暴露，需要假定蒂部血管已经损伤。 桡骨背侧VBG最早由Zaidemberg等[22]基于1,2伸肌室间支持带上动脉(intercompa-rtmental supraretinacular artery, IC-SRA)提出。1,2-ICSRA走行于第1,2伸肌室上方。进行蒂部解剖时不要超出腕关节水平的近端1.5 cm，因为此区域是滋养血管进入骨质处。缺点是蒂部较短。Hirche等[23]报告采用VBG治疗28例舟骨骨不连患者，其中7例曾接受过髂骨骨块移植术，桡骨远端背侧带血管蒂骨块基于1，2-ICSRA，随访(63±45)个月，愈合率为75%，腕关节功能改善，疼痛缓解。Straw等[24]也总结了使用桡骨背侧VBG的缺点，包括难以确保移植骨和骨折断端之间良好的骨性接触;移植骨脆性及易碎性，由刚性固定引起的血供中断;移植骨块可能从舟骨桡背侧边缘突出，从而影响桡腕关节功能等。 桡骨掌侧VBG于1987年首次由Kuhlman等[25]提出。血管起源于桡骨茎突近端1 cm处的桡动脉分支，它从掌侧穿过旋前方肌，在另一侧加入尺动脉。骨块从桡骨远端取出后，血管蒂要解剖至起始部，为保护蒂部，需要保留周围5 mm的骨膜及筋膜[26]。最后，移植骨块旋转置入舟骨缺损处，并用克氏针或加压螺钉固定。Gras和Mathoulin[27]报告38例舟骨骨不连(没有证据表明骨坏死)患者进行掌侧带血管蒂桡骨块移植，愈合率为89.5%，平均愈合时间为10.8周。4例不愈合，其中2例随后接受了部分腕关节融合术。有文献[28]报道其他带蒂移植使用，如带骨膜的骨移植，但并未应用在舟骨术后骨不连中。 桡骨背侧入路进行骨移植可能更适合治疗舟骨近端骨折及没有明显驼背畸形的舟骨骨不连，因为畸形纠正往往需要独立的掌侧入路并增加软组织的剥离。2,3-ICSRA提供更长的蒂，并允许旋转更大的弧度;而桡骨掌侧入路进行骨移植更适合于矫正舟骨驼背畸形，但移植物的血管蒂比较短。 2.掌骨骨移植： 从第2掌骨取得的带血管蒂移植骨块，起自第2掌背侧动脉或腕骨间背侧动脉分支。更多人倾向于从桡侧取骨，带血管蒂掌骨可以沿蒂部旋转后植入舟骨。一个明显的优势是血管蒂不通过活动的腕关节，理论上降低了扭曲的风险。根据舟骨骨不连的特点，可以采用单一背侧或掌背侧联合入路来获取带血管蒂掌骨骨块。 Mathoulin和Brunelli[29]报告使用第2掌骨头部带血管蒂骨块移植来治疗15例舟骨骨不连患者。所有患者之前平均经历过2次手术，平均随访5年，愈合率为93%，平均愈合时间为4个月。其中2例出现桡神经激惹征。尽管文献报道愈合率很高，但只有10例患者对功能恢复满意。 Sawaizumi等[30]报告使用掌骨近端带血管蒂骨块对14例患者进行植骨，其中5例之前做过手术。通过背侧入路取得骨块并植入舟骨，如合并舟骨塌陷者采用单一掌侧入路获取骨块，并植入舟骨矫正畸形。愈合率为100%，平均愈合时间为10.2周，但手术时是否合并骨坏死未被报道。他们[30]认为，利用近端掌骨块优于掌骨头部VBG，因为可以获取更大体积的松质骨，并且同舟骨解剖位置接近。 3.股骨内侧髁骨移植： 带血管桡骨块移植的1个缺点在于矫正舟骨驼背畸形方面强度不足。带血管游离股骨内侧髁骨块可以提供血供和更大的强度支持[31]。股骨内侧髁光滑的凸型软骨表面与舟骨近极弧形曲度之间的相似性也是其他部位移植骨所不能比拟的。股骨内侧髁骨块基于膝降动静脉或膝上内侧血管，术前血管均以超声定位。切口设计之前要明确血管的位置，可以通过收缩股内侧肌来辨识血管。当膝降动静脉过细无法进行吻合时，可以用膝上内侧血管替代。当情况相反时，需要结扎膝上内侧血管。从血管穿入骨质的区域来获得骨块，注意勿损伤内侧副韧带和关节囊。对舟骨骨不连处进行清创，将骨块塑形后置于舟骨缺损处，随后将血管同桡动静脉吻合[32]。 Burger等[32]采用带血管游离股骨内侧髁骨移植治疗16例舟骨近极骨不连，患者之前平均有过至少1次失败的舟骨骨折手术史，采用掌侧入路矫正舟骨驼背畸形，根据移植骨块的大小选择螺钉或克氏针进行固定，随访14个月，其中15例达完全愈合，腕关节功能改善及疼痛解决。 4.髂骨移植： 带血管髂骨块同股骨内侧髁骨块移植相比有共同的优、缺点。髂骨块可以提供坚强的支撑来矫正舟骨驼背畸形。从髂骨嵴获得游离血管蒂骨块是基于旋髂深动静脉。通过一个平行于腹股沟韧带的切口来确认血管束，明确穿入骨质的小血管后，取下髂骨块塑形成楔状，舟骨骨不连处进行清创后，将骨块置于舟骨缺损处并用克氏针固定。随后将骨块的小动脉与桡动脉行端侧吻合，伴行静脉与桡静脉行端端吻合[14]。Arora等[14]报告21例经历过2次手术的患者利用带血管游离髂骨块进行移植，治疗舟骨骨不连合并骨坏死，愈合率为76%，平均愈合时间为17周。其中4例有轻微的并发症，包括3例浅表性感染，均经换药处理后愈合，无供区并发症。 5.尺骨移植： 带血管蒂尺骨骨块移植是桡骨远端骨块移植的一种替代治疗。以尺动脉为蒂，从尺骨远端内侧获得带皮松质骨及骨膜的骨块[33]。优点包括血管蒂部解剖位置恒定，可以包含一个大的骨膜层的移植覆盖，供区的并发症较少。缺点是这项技术需要牺牲尺动脉，并需要用大隐静脉进行移植重建。Guimberteau和Panconi[33]对带血管蒂尺骨移植治疗的8例顽固性舟骨骨不连的患者进行研究，所有患者均有过平均2次失败手术史，愈合率为100%，平均愈合时间为4.6个月，无并发症发生，所有患者都能够重返工作或参加竞技活动。 (三)动脉化 第2掌骨背侧动脉或示指背侧动脉直接植入舟骨也被应用在处理舟骨术后骨不连中[19,34]。当之前的手术限制了再行VBG术，这个选择可能是必要的。Fernandez和Eggli[34]报告采用动脉化方法治疗11例舟骨骨不连伴骨坏死患者，6例有过不成功的外科手术史，尽管10例获得愈合，几乎50%需要后续手术，包括桡骨茎突切除术和部分腕关节融合术。因此这项手术目前应用比较少。 (四)钢板固定 钢板固定舟骨骨折最初于1977年由Ender[35]提出。由于螺钉固定的普及，这种固定方法已显得相形见拙。钢板固定有几个缺点，包括增加软组织剥离，固定物对关节软骨的潜在撞击，并可能需要去除固定物。然而，钢板的技术及设计在不断前进，最近的1项研究[36]报道了微创钢板的成功使用。从理论上讲，钢板增加了骨不连部位扭转稳定性。Leixnering等[17]使用微创钢板治疗了6例舟骨骨不连患者，之前均接受过Herbert钉或AO螺钉固定，其中3例患者曾接受过骨移植手术，平均随访14个月，愈合率100%，平均愈合时间为5个月，无并发症发生。4例患者完全恢复腕关节活动范围，且多数患者恢复以前的运动。Leixnering等[17]建议钢板内固定适用于经历螺钉固定失败后，假关节形成进而缺乏扭转稳定性的患者。Reigstad等[18]报告采用钢板固定4例舟骨骨不连患者，平均随访9年，3例愈合，但愈合时间未报道。1例患者进行第3次手术(骨移植、螺钉固定、桡骨茎突截骨术)后愈合。2例患者骨折愈合后移除了钢板，但无不适感。 伴随腕部舟状骨骨折内固定手术治疗的增多，术后舟骨骨不连数量亦不断增加，并逐渐引起重视。相比较未经手术的舟骨陈旧性骨折，初次手术剥离对舟骨血供的影响导致舟骨近端骨折块较高的坏死率，以及移除原内固定物后形成更多骨量的缺损，手术后舟骨骨不连的评估和治疗更为复杂。外固定时间的延长造成腕关节活动范围的进一步丢失，均致使舟骨术后骨不连愈后效果不佳。这要求我们在不断改进手术方法的同时，更要重视急性舟骨骨折的初期诊断和治疗，提高初次手术的愈合率。