专题笔谈│几种新发传染性疾病 徐　翼 中国实用儿科杂志  2018  Vol.33（6）：426-430 摘要 新发传染病既包括新种或新型病原微生物引发的传染病，又包括重新流行的经典传染病，具有疫情发生突然、传播速度快、人群易感率高等特点，可对人类健康和社会生活秩序造成巨大影响。新发传染病病原体种类较多，以病毒感染居多，人兽共患为显著特点。该文对寨卡病毒病、肠道病毒D68感染、发热伴血小板减少综合征和登革热等几种新发传染病的诊断、治疗、预防和基础研究进展进行介绍。 关键词 传染病；流行病学；预防 新发传染病（emergency and re-emerging infectious diseases）是指由新种或新型病原微生物引起的传染病，以及近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的传染病。新发传染病包括两类：（1）新发生的传染病（emerging infectious disease ，EID），是指由新种或新型病原微生物引发的传染病；（2）重新发生的传染病（re-emerging infectious disease，RID），是指已得到基本控制、已不构成公共卫生问题的经典传染病，但近年来又重新流行［1］。 随着全球化进程加速，国际交往日趋频繁，新发传染病也时常发生，其流行具有以下特点：病原体种类繁杂，以病毒感染居多，且多为自然疫源性、虫媒性疾病和人兽共患传染病；疾病传播速度快，流行范围广；感染方式复杂多变、流行趋势预测难度大；对公共卫生安全危害大［2］。因此，新发传染病的早期诊断和治疗越来越受到重视。 本文对我国出现的4种重要新发传染病，包括寨卡病毒病、肠道病毒D68感染、登革热和新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征的研究现状，进行简要介绍。 1    寨卡病毒病 寨卡病毒病是由寨卡病毒（Zika virus，ZIKV） 感染引起的一种自限性急性传染病。近期有研究者利用超声诱导的经腹羊膜穿刺术对巴西的2例感染ZIKV 28周的孕妇进行检测，结果显示其腹中胎儿为小头畸形、巨脑室和小脑严重发育不全等，并在羊水中检测到ZIKV［3］。世界卫生组织（WHO）认为，新生儿小头畸形、格林-巴利综合征可能与ZIKV感染有关，发布了与 ZIKV 感染相关的先天性畸形和神经学并发症的警告［4］。 ZIKV为黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒。ZIKV感染患者、隐性感染者和ZIKV感染的非人灵长类动物是可能的传染源。最主要传播途径为伊蚊叮咬，其次为母婴传播途径，包括宫内感染和产时感染［5］，血源传播［6］和性传播罕见［7］。人群普遍易感，曾感染过ZIKV者可能对再次感染具有免疫力。 ZIKV致病机制尚不清楚，临床表现一般较轻，潜伏期为3～12 d，主要表现为中低度发热，皮疹多为斑丘疹，可伴有非化脓性结膜炎、肌肉和关节痛（主要是手、足等小关节）、全身乏力以及头痛。少数病例可有腹痛、恶心、腹泻、黏膜溃疡及皮肤瘙痒等。预后良好，死亡病例罕见［8］。国内首次报道的2例输入性儿童ZIKV感染病例，其临床特点如下：（1） 临床症状轻，以发热、皮疹和球结膜充血等为主，关节肿痛和消化道症状不明显。（2）密集分布红色斑丘疹为主，出疹顺序为腹部最先出现，逐步蔓延至躯干、颈部和颜面，四肢皮疹较少；皮疹持续时间3～4 d，皮疹消退后无脱屑及色素沉着。（3） 实验室检查白细胞计数正常偏低，分类以淋巴细胞为主；血小板计数和血红蛋白正常；肝功能正常；隔离观察至发病后16 d，生命体征平稳，恢复良好［9］。 ZIKV感染的诊断目前尚无金标准，须根据患者流行病学史、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。病原学诊断方法包括病毒分离、检测病毒的核酸或病毒特异性IgM抗体和中和抗体。在发病4～7 d内，可通过反转录PCR方法检测血清、尿、唾液和精液中的病毒核酸进行确诊［10］。ZIKV特异性IgM和中和抗体出现较晚，至少到症状出现4 d至2周内，ZIKV特异性IgM可呈阳性。尚不清楚ZIKV特异性IgM阳性持续时间，建议参照其他黄病毒，观察6个月［11］。 目前，尚无针对ZIKV的抗病毒药物和疫苗，治疗以对症支持为主。高热不退患者可服用解热镇痛药，尽量避免给予阿司匹林及非甾体类抗炎药物，尤其是对＜6月龄婴儿，以避免发生Reye综合征［12］。预防ZIKV感染的主要措施是防止蚊虫叮咬，充分灭蚊并减少蚊虫接触机会。建议妊娠期女性谨慎前往ZIKV流行地区［13-14］。 2    肠道病毒D68感染 人类肠道病毒（human enterovirus，HEV）属RNA病毒科肠道病毒属，可分为脊髓灰质炎病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒和新型肠道病毒。目前基于对VP1基因序列的进化研究，又可分为EV-A、EV-B、EV-C、EV-D4组，肠病毒D68（enterovirus D68，EV-D68）与D70、D94、D111、D120同属EVD组［15］。于1962年首次在美国加州的4例患有严重呼吸道感染和肺炎儿童病例中分离［16］。2014年夏季在美国和加拿大大规模爆发EV-D68感染，导致儿童严重呼吸道疾病。随后欧洲、亚洲等地国家陆续报道相同病例，从而引起极大关注［17-18］。北京市疾病预防控制中心从10 494例呼吸道感染病例病原学标本中，检测到330例肠道病毒核酸阳性标本，其中2例为EV-D68型特异性引物扩增阳性，经测序证实其为EV-D68血清型［19］。提示EV-D68可能是急性呼吸道感染的一种新的主要病原体，感染高峰季节可能在秋冬季。 EV-D68感染引起的呼吸道病变较广泛，既可引起轻微上呼吸道感染，也可导致严重肺炎和呼吸衰竭。此外，还可引起中枢神经系统损害和急性弛缓性瘫痪［20］。EV-D68在儿童所导致的严重下呼吸道感染风险高于成人，但对于合并基础疾病和免疫抑制的成人个体同样有高风险［21］。最近一项研究分析了195例儿童EV-D68感染资料，提示常见临床表现依次是咳嗽（74/195，38%）、喘息（40/195，21%））、吸气性三凹征（30/195，15%）、呼吸困难（25/195，13%）、肺炎（临床或X线照片证实）（25/195，13%）。其中下呼吸道感染占32%，流感样症状占11%。此外，发热也是常见症状（42/195，24%），有4%患儿可出现呕吐和腹部不适等消化道症状［22］。 目前，尚无针对EV-D68的疫苗和获得批准的抗病毒治疗方法，治疗以对症支持为主。有3种抗肠道病毒药物Pleconaril、Pocapavir和Vapendavir处于临床试验阶段。其中Pleconaril是一种肠病毒衣壳抑制剂，可防止脱壳的病毒粒子进入细胞［23］。良好个人卫生习惯、避免接触患者和污染物体的表面是主要预防手段。 3    发热伴血小板减少综合征 2011年4月，我国学者在国际上首次报告一组以发热伴血小板和白细胞减少为主要特征的新发传染病， 称之为发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS ），并从患者血中分离出了病毒， 经鉴定为新型布尼亚病毒，为布尼亚病毒科白蛉病毒属［24］。随后2011—2014年间， 我国共报告了超过5000例SFTS病例［25］。 SFTS以发热伴血小板减少为主要特征，大部分患者为自限性，预后良好。本病急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃左右，重者持续高热达40℃以上，热程可长达10 d以上，伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等。部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等致多脏器功能衰竭而死亡［26］。 SFTS病例主要分布在山区和丘陵地带，呈高度散发。人群普遍易感，丘陵、山地、森林等地区的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。传播途径尚不确定，部分病例发病前有明确的蜱叮咬史，并可从病例发现地区的蜱中分离到该病毒。目前尚未发现人传人的证据，急性期患者血液可能有传染性［27］。 目前，SFTS发病机制尚不清楚，治疗以对症支持为主。输血、肾脏透析和经验性抗生素治疗等为主要手段［28-29］。我国2012年的发热伴血小板减少综合征诊治指南提出，对于高龄合并基础疾患高危患者出现中枢神经系统症状、出血倾向、播散性血管内凝血、多器官功能衰竭时，建议应用病毒唑静脉治疗［30］。 此外，鉴于本病严重程度与机体内细胞因子风暴及病毒载量相关［31］，对于危重症患者建议血浆置换治疗［32］。 4    登革热 登革热（Dengue fever，DF）是由登革病毒（Dengue virus，DENV）感染引起的急性蚊媒传染病，主要通过感染性埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。DENV属黄病毒科黄病毒属，单链RNA病毒。共有4个血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4），每种血清型又有多种基因型［33］。广东省是DF疫情高发地，病例数约占全国的90%［34］。4种血清型DENV均在华南大部分省市引起过DF流行，以 DENV-1 为主［35］。 DF是一种自限性疾病，通常预后良好。感染 DENV 后一般无明显症状，即隐性感染，仅部分患者出现轻重不一的临床表现。轻者可表现为发热、呕吐、头痛、关节痛、肌肉痛、皮疹及白细胞减少等；重度患者可引发登革出血热和登革休克综合征，出现严重血浆渗漏、积液伴呼吸困难、严重出血、严重器官损害、多脏器功能损害及休克等，危及生命［36］。传染源为DF患者、隐性感染者和DENV感染的灵长类动物，以及带毒的媒介伊蚊。主要通过感染性伊蚊叮咬传播，人群普遍易感。2014年，国内首先报道12例新生儿DF病例，证实母婴垂直传播是感染DENV传染途径之一。12例新生儿DF以发热、皮疹和黄疸等为主要临床表现，实验室检查示血小板减少11例（19×109/L～156×109/L），部分活化凝血酶原时间延长11例（44.0～89.8 s），纤维蛋白原降低5例（1.17～3.02 g/L），天冬氨酸转氨酶（AST）升高5例（28～78 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高4例（13～86 U/L），C反应蛋白（CRP）增高6例（0.04～46.05 mg/L）。母亲围生期确诊DF 7例，疑似DF 2例，排除3例。住院时间4～17 d，恢复良好［37］。 目前，仍没有针对DENV的特效药和十分安全有效的疫苗产品［38］。以对症支持治疗为主，不建议使用利巴韦林、奥司他韦、阿昔洛韦、更昔洛韦等药物。对乙酰氨基酚、布洛芬用于DF退热处理安全，但建议尽量减少剂量。 总之，面对新发传染病，如何做到早期发现和诊断是临床医师面临的挑战。因此，需要掌握新发传染病的常见临床表现：突起高热、头痛、结膜炎、肌肉酸痛、皮疹；罕见疾病表现，临床经验治疗无效；进展迅速的发热、肺炎；无明确诊断的急性死亡病例。同时，要注重流行病学史询问，重点关注近期是否有在某种传染病流行国家的旅游史或生活史；家庭、工作单位等近期是否有来自疫区的人员（发热或不发热）；是否有野生动物接触史或野外暴露史等。 参考文献 (略)