医生就像侦探，必须关注每一个细节，特别是可疑的细节，需要通过这些蛛丝马迹来推理、判断、还原事实真相。 其实，所谓的专家，就是在长期的临床实践中，通过日益积累的医学知识、大量的临床病例，不断锤炼自己“抽丝剥茧”的能力。医生的成长过程就是持续培养“抽丝剥茧”的临床思维方式的过程。对于患者出现的异常临床表现、检验检测结果，用已“确诊”的疾病不能解释时，或者已“确诊”的疾病应有的临床表现没有出现时，都应当是医生重新审核“诊断”是否正确的时候。 对患者的每一个异常的临床表现作出科学分析，是医务人员必须具备的基本素质。只有全面分析患者的临床表现、实验室检测结果，才能提出精准的诊断，也才能采取科学的治疗措施，做到对症下药，否则，常常导致临床误诊或漏诊，贻误病情。 【案例1】 某患，男，28岁，因头痛2月余诊断为“鼻窦炎、鼻息肉”入住某院。患者于2月余始出现额部、枕部头痛，曾于当地行头颅CT检查提示：双侧上颌窦炎、筛窦炎，经抗炎对症治疗无好转而转某院门诊，鼻内窥镜检查发现鼻息肉。入院后在全麻下施行鼻内窥镜下鼻息肉摘除术。 手术后患者仍感头痛，有时剧烈难忍，需要服用“撒利痛”等消炎镇痛药，曾请该院神经内科医生会诊，发现头颈部有轻度抵抗。神经内科医生建议进一步进行头颅CT检查以排除其他疾病，结果头颅CT未见明显异常，遂作为神经性头痛给予对症处理。 出院后，患者头痛不减，便去上海一家医院诊疗，经脑脊液检查确诊为“隐球菌性脑膜炎”。 【案例2】 某患，女，32岁。因“呕吐一天”就诊于某院急诊科。接诊医生询问病史、体格检查后未明显有诊断价值的症状、体征发现，遂以“急性胃炎”给予输液治疗。 经管医生为患者化验了血常规及电解质浓度。结果血常规及电解质均在正常规范，但阴离子间隙达25.4mmol/L(正常范围为8~16mmol/L)。第二天，患者呕吐症状未见好转，又自行到当地另一家医院就诊，医生接诊后发现异常情况，经仔细追问病史，并检测血糖，结果发现患者患有“糖尿病”，诊断为“糖尿病伴酮症酸中毒”。 两位患者的家属均以就诊的第一家医院，没有及时明确诊断导致漏诊，从而延误了治疗，因此与医院发生纠纷。 【案情分析】 案例1中患者因“头痛”而住院。头痛的原因很多，可以是耳鼻咽喉或眼科疾病引起，也可能是颅脑疾病所致。该患者头痛较为剧烈，严重时痛得想撞墙，需要服用止痛片才得以控制，这样严重的头痛无法用“鼻息肉”或“血管神经性头痛”来解释，一定需要寻找其他疾病。 神经专科医生会诊时发现患者颈部存在轻度抵抗，更应该怀疑颅脑疾病，颈部抵抗常常说明脑膜受到刺激——可能是炎症也可能是血液。神经科医生虽然已经有所考虑，建议做头颅CT检查，但缺乏对临床表现的综合分析，不知道当事医生出于什么考虑。是不是为了排除颅内肿瘤之类病变？事实上，患者入院前曾在当地做过头颅CT检查，仅提示双侧上颌窦炎、筛窦炎，患者不可能在这短时间内脑子里长出肿瘤。复查头颅CT未见异常（肯定不会有什么发现的），医生则一味地认为患者头痛是“血管神经性头痛”，未进行深入地追查，也未继续与神经科的医生进行交流。 事实上，患者存在颈部抵抗最大可能是脑膜炎症或蛛网膜下腔出血，最简单且最有诊断价值的脑脊液检查，却被医生忽视了，结果遗漏了重大疾病。 案例2中患者因“呕吐频繁”就医，除了“呕吐”经管医生没有发现其他有意义的临床表现，就诊断为“胃炎”。当他看到阴离子间隙达25.4mmol/L(正常范围为8~16mmol/L)，明显异常时，也没有认真分析阴离子间隙异常的原因。如果医生能够意识到频繁呕吐时，患者丢失的是胃内液体，也就是胃酸，少量丢失不会引起人体酸碱失衡，若出现酸碱失衡多发生于大量呕吐时，但由于是酸的丢失，必然出现碱中毒。而该患者存在酸中毒，显然与呕吐这一事实不符，那就说明患者的酸中毒一定是另有隐情。那么究竟是什么呢？需要医生进一步展开“抽丝剥茧”般地思维，寻找可以引起酸中毒的病因。 每一位临床医生都应该明白，当患者出现难以解释的临床表现，一定要认真地综合分析，因为病人的表现不可能出现错误，而一定是医生的判断存在错误。其实普通医生与专家医生的最大区别就在于，专家能用自己的博学和丰富的临床经验进行“抽丝剥茧”式地全面分析病情，研究每一项临床表现存在或不存在的意义。当医生能够做到这一点，那么离专家的路已经不远了。