显微镜下结肠炎（MC）是慢性水样腹泻的常见原因，尤其是在老年人中。相关的症状，包括腹痛、关节痛，是常见的。诊断是根据腹泻存在的情况下特征性的组织学检查结果。两种类型的MC，胶原性和淋巴细胞性结肠炎，具有相似的临床特征，主要的区别是有无上皮下胶原带增厚的存在。本文综述了MC的临床特征、流行病学、病理生理学、诊断标准和治疗方法。 临床特征 显微镜下结肠炎（MC）最常见的症状是慢性或间歇性水样腹泻，严重程度从轻度到严重，伴随脱水和电解质异常。其他常见症状包括腹痛、体重减轻、关节痛。体重减轻通常是轻度的，但当严重时，应提高替代诊断，如乳糜泻的可能性（下面讨论）。受消化道症状包括腹泻、腹痛、紧迫感和大便失禁程度以及全身症状如疲劳、关节痛、肌痛的影响，生活质量减少到与其他慢性肠道疾病如炎症性肠病的相当的程度。 MC的症状是非特异性的，许多患者符合肠易激综合征的诊断标准。因此，这些标准对肠易激综合征不是特定的，因此需要结肠活检以明确区分MC与更常见的肠易激综合征。然而，通过一定的临床特征，如年龄、性别、使用某些药物、或开始使用任何药物、体重减轻、夜间大便、腹泻持续时间较短可以确定高MC风险或低MC风险，在低风险患者中，在给患者进行结肠镜检查或黏膜活检之前，可使用止泻药物进行经验性治疗。 MC主要有两个亚型，胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎，在临床和流行病学上是很相似的。 目前尚不清楚这两种疾病是两个独立的实体还是某一疾病的分支。目前，这些诊断被认为是相同疾病的变体。 内镜下，尽管可见红斑或水肿，结肠通表现正常。尽管可能出现在服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者中，溃疡提示另一个诊断。有些患者红细胞沉降率升高或自身抗体，如抗核抗体、或其他自体免疫疾病的标记阳性，虽然这些标记是不敏感的，对MC是非特异性的，不能指导治疗也没有有预后价值。因此，不建议对它们进行评估。 其他自身免疫性疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下与银屑病在MC患者中更常见的。与乳糜泻的联系具有特殊的临床重要性。高达三分之一的乳糜泻患者结肠组织学改变符合MC。对于严格遵循无麸质饮食但仍持续或反复腹泻的患者应考虑MC。 MC患者中乳糜泻血清学可能不敏感，评估这些患者的乳糜泻疾病时应考虑小肠活检。数据表明，MC患中乳糜泻疾病是比较少见的，没有必要对每一名患者进行乳糜泻检测。然而，有任何吸收不良表现，如明显的体重减轻、脂肪痢或缺铁性贫血的患者，并对以下讨论的MC常规疗法不应答的患者应考虑乳糜泻。 有关MC患者后来发生IBD，IBD患者后来发生胶原性结肠炎已有报道，但由于病例数少，这只表示可能的关联。 流行病学 MC在老年人中最常见，平均诊断年龄一般为50至70年。一项加拿大研究发现，年龄在65岁以上的患者被诊断为MC的几率是年轻人的5.6倍。然而，有报告称年龄范围广泛，包括儿童，在一项研究中，25%的患者年龄小于45岁。 MC常见于行结肠镜检查慢性腹泻的患者。在老年人中，这一部分甚至更高。因此，在所有评估慢性腹泻的患者中应考虑MC，尤其是在老年患者中。大多数研究报道称MC在女性中比男性中更常见。淋巴细胞性结肠炎的性别比例似乎较低，并且在一些研究中，男性与女性之间的比例差异无统计学意义。 欧洲和北美洲以人口为基础的研究报道称，MC发病率为每年1-25/100000人，最近的研究报告的比例更高。最近的一项系统回顾和荟萃分析报告胶原性结肠炎的发病率从为每年1.1-14.9/100000人，淋巴细胞性结肠炎发病率为每年1.3-12/100000人。 来自欧洲和北美洲的研究报告称，在第二十世纪末MC的发病率显著增加；然而，最近的数据显示过去的10-15年一些人群中发病率稳定，但来自丹麦和荷兰的研究中，MC的发病率持续上升。然而，一些明显上升可能是诊断检测的偏差，是这些人群结肠镜使用增加的结果。 有关MC流行病学种族差异的文献较少。进一步探究流行病学、风险因素、治疗效果等的种族差异是必要的。 MC患者患结肠癌的风险可能并未增加。事实上，MC可能与腺瘤甚至结直肠肿瘤的风险下降相关。肺癌病例报告，这可能反映了与吸烟和MC的联系。 病理生理学 MC的病理生理机制尚不清楚。现有的机制研究通常是在小队列中进行，往往会产生矛盾的结果。有几种假说被提出，提出的机制从自身免疫或免疫失调到对肠腔抗原，如各种药物或感染性病原体的应答。主要包括肠腔抗原、遗传因素、激素影响、液体平衡异常、自身免疫、胆汁酸吸收不良（BAM）、感染、药物副作用、胶原代谢异常。 诊断 结肠通常呈正常或轻度、非特异性改变，如红斑或水肿。可见粪便白细胞，但既不敏感，也没有特异性。粪便钙卫蛋白可以区分肠易激综合征和MC或区分活跃和不活跃的MC，粪便的嗜酸性粒细胞衍生蛋白可以区分胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎或其他原因引起的腹泻，但这些研究较小，需要进一步的工作验证炎症性粪便标志物在显微镜下结肠炎监测诊断中的作用。因此，在这个时候，诊断依赖于腹泻患者中兼容性的结肠组织学。 淋巴细胞性结肠炎中的活检特征是上皮内淋巴细胞增多，定义为每100表面上皮细胞中，上皮淋巴细胞＞20。此外，固有层含有混合浸润的急性和慢性炎症细胞（图1）。虽然活检常含有中性粒细胞，在一些患者中存在隐窝炎，急性炎症不应该占主导地位。胶原性结肠炎有相似的炎症表现，尽管上皮内淋巴细胞浸润往往是不重要的。胶原性结肠炎的区别特征是上皮下胶原带增厚（大于7μm，正常≤5μm）（图2）。尽管外观正常，活检常表现为表面上皮损伤。 图1 图2 除了这些被广泛接受的组织学标准，一些作者提出了扩展的组织学定义，但需要更多的研究来确定。 理想结肠位置以及是否有必要从左、右结肠取活检还不明确，整个结肠炎症和胶原蛋白增厚并不总是一致的，淋巴细胞性结肠炎的炎症和胶原性结肠炎胶原蛋白增厚在右半结肠可能比左半结肠更严重。 因此，在慢性腹泻的患者中，应进行内镜检查对回结肠黏膜进行充分评估。在视觉观察结果正常的患者中，应取直肠上方和理想的乙状结肠以上的活检来评估MC。在最近进行过结肠镜检查的患者中，大多数情况下MC可以根据乙状结肠镜检查中的降结肠多点活检确诊。建议从结肠不同部位（包括结肠和左、右结肠）取8处活检，并放置在一个瓶子内。 治疗 MC患者管理的第一步是寻找这可能加剧腹泻的因素，如乳糖不耐受患者奶制品的摄入或人工甜味剂的过度使用。还需要仔细审查患者用药清单，包括OTC产品，以确定可能导致MC或加重腹泻的药物或其他物质。在某些患者中，这种因素的识别和消除可能会改善甚至消除腹泻。然而，大多数MC患者需要治疗。 止泻药物如洛哌丁胺或苯乙哌啶可有效治疗MC，通常用于轻度腹泻。如果这些药物不成功，或患者有中度症状，碱式水杨酸铋可能有效。最近的一项回顾性研究发现，大多数患者用对这种铋剂有应答（53%完全缓解，28%部分缓解）。每日三片（262mg），每日3次比低剂量更有效。这项研究还表明，在轻度腹泻患者中铋剂可能是最有效的。另一项研究发现，老年患者对铋剂的应答可能比年轻患者更好。长期使用碱式水杨酸铋，特别是在高剂量时，可能会引起神经毒性，因此不推荐。 另一种治疗方法是美沙拉嗪。然而，大型非盲研究已经报告，这种药物只对不到一半的患者有益，并且最近的对照试验表明，美沙拉嗪并不优于安慰剂（118）。消胆胺或其他胆盐结合剂可能更有效。 对于对铋剂有耐药性或症状更严重的患者，通常使用皮质类固醇。在最大型的非对照性观察研究中，类固醇是报告最有效的治疗。布地奈德是研究最好的治疗，有三项随机、安慰剂对照研究关于胶原性结肠炎，两项关于淋巴细胞性结肠炎。在每项实验中，布地奈德诱导缓解优于安慰剂，其中一项荟萃分析中，布地奈德的平均响应率为80%，安慰剂为20%。布地奈德的副作用小于强的松，而且在一项非对照性研究中，它似乎更有效。因此，除非特别关注成本，需要进行皮质类固醇治疗时，通常使用布地奈德通。然而，布地奈德停药后复发是常见的（60-80%），许多患者具有激素依赖性。布地奈德治疗前病程较长，基线时较严重的腹泻可能是停药后复发的预测因素。 对于激素依赖型患者，可考虑硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等免疫调节剂，虽然小剂量布地奈德常用于维持缓解。在三项对照试验中，通过6-8个月的治疗，布地奈德（6-7mg/天）维持缓解优于安慰剂。在实践中，许多临床医生开始以6mg/天减少缓解，然后逐渐过渡到最低有效剂量的布地奈德维持症状控制。许多患者可以每日使用3mg布地奈德治疗，另一些患者每隔一天使用3mg的布地奈德。然而，维持性研究中，即使经过6-12个月的治疗，布地奈德停用后复发率仍很高。  长期布地奈德治疗的患者应评估类固醇相关的副作用，如高血压、高血糖、代谢性骨病。这些患者应避免食用葡萄柚和其他细胞色素P450酶抑制剂，因为它们可减少布地奈德的代谢和增加全身暴露，易发生副作用。 这在对布地奈德无应答的患者中是不同的，在这些患者中，应考虑交替或伴随诊断。如果还没有实施，乳糜泻和药物引起MC并仍暴露于该药物的情况需要排除。在有激素抵抗型MC的患者中，治疗选择包括胆酸结合剂或上述一种免疫调节剂，虽然有关研究的数据很小，且有研究在质疑硫唑嘌呤和甲氨蝶呤在MC管理中的作用。抗肿瘤坏死因子治疗如阿达木单抗和英夫利昔单抗在激素难治性或激素依赖性MC患者中很少使用，就像手术一样。报道的手术包括回肠造口术，伴或不伴结肠切除术，结肠或回肠袋肛管吻合术。 总结 MC是慢性腹泻的一个相对常见的原因，特别是在老年患者中。在一些人群中，MC的发病率在一段时间的显著增加后稳定，而在其他人群中发病率继续上升。结肠活检对诊断来说是必要的，所有接受结肠镜检查的患者都应该进行，以评估慢性水样腹泻。两种亚型的MC，胶原性和淋巴细胞性结肠炎，在临床表现和组织学上很相似，对各种药物治疗的应答也相似。虽然有相对较少的对照试验，这里介绍的治疗方法通常会达到满意的症状控制，虽然往往需要维持治疗。