近期，JAMA杂志上发表了一篇关于便秘最新诊断和治疗进展的综述，整理其中的重点内容分享给各位联友。 关键点 ◆外周μ阿片受体拮抗剂的进展代表了OIC治疗的重要进步。 ◆聚乙二醇3350-电解质（PEG-3350）vs 高亲和力血清素受体激动剂的非劣效性结果强调了将新泻药与既定的便宜泻药（例如比沙可啶和PEG-3350）进行比较研究的可取性，以用来指导泻药在CIC中的应用。 ◆新型分泌型药物和高亲和力血清素受体激动剂仍然是CIC治疗的二线选择，但是它们在便秘型肠易激综合征中可能发挥更重要的作用。 ◆对现有泻药难治性的CIC患者在测量结肠传输时间之前，需应用球囊排出试验和肛门直肠测压接受排便障碍检查。因为功能性排便障碍能经过生物反馈技术有效治疗，所有这是很重要的。 慢性便秘是一种常见症状，据推测（并没有在所有病例中得到证实）是结肠或肛门直肠功能性紊乱造成了这种疾病。尽管一少数便秘患者会寻求医学帮助，但它每年仍占用了美国800万美元的就诊费用，其中大多数患者是问诊初级保健医生，接受一种泻药处方和诊断性检查。此外，在所有年龄段上非处方泻药和其他肠道助剂（例如灌肠剂和栓剂）也有很大的支出。 尽管，慢性特发性便秘（CIC）患者的诊断性方法在近些年基本没有变化，但这种疾病的治疗在最近5年取得了一些重要进展。这篇文章对便秘管理的最近进展进行了综述。包括：（1）更新治疗CIC的新型和已确定的通便药物和促动力药物，（2）阿片类药物-诱导的便秘（OIC）治疗的新方法，（3）在对标准泻药无反应的便秘患者中鉴别功能性排便障碍。 本文综述对MEDLINE（2005年1月～2015年10月），EMBASE（2005年1月～2015年10月），和Cochrane系统评价展开检索。同时，还参考了有关便秘的技术评审和美国胃肠病学院（ACG）肠易激综合征和慢性特发性便秘管理的专题论文，应用推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统评估证据的强度。一共选出21项同行评审研究和12项综述或荟萃分析用来支持这篇文献的结论。 病理生理学 便秘的发生通常有两种原因造成，一种主要涉及结肠的基本运动性障碍，如与很多疾病相关的排便障碍，另外一种是一些药物的副作用（如表所示）。基本运动性障碍是通过结肠的传输慢（通常认为涉及肠神经系统元素）和排便功能性障碍（例如肛门外括约肌和耻骨直肠肌松弛失败或者推动力弱或不足，即所谓的盆底失弛缓所致便秘）造成。大多数CIC患者对保守治疗作出应答，只有当他们不产生应答时，才会必要对基本运动性障碍进行评估。 临床表现和评估 大多数便秘患者不仅排便不频繁而且同时抱怨排便困难。虽然这类患者可能有腹胀和偶尔腹部不适的主诉，但这些症状会通过“满意”的排便缓解。与便秘型IBS不同，便秘患者的这些症状不会通过建立正常的排便习惯获得显著缓解。然而，这2组之间有一些重叠，便秘型IBS患者可能更需要关注腹胀和腹痛。临床评估应该包括症状持续时间，排便频率和大便稠度，存在过度紧张，不完全排便感，或者排便时应用手工处理。临床评估还应该侧重于排除器质性病因和药物原因（如表所示），同时确定提示需要对结肠癌（例如突然改变排便习惯，大便混血，意外的体重下降，或者结肠癌家族史）进一步处理的“报警”症状出现。药物相关的便秘可能并不罕见，但是由于结构异常的便秘，例如肿瘤或者狭窄，在临床实践上是少见的；因此，除非有强有力的理由（例如报警症状），不应该随便开展相关检查。这样可以避免不必要的检查。诊断性结肠镜检查只能在有报警症状或者需要结直肠癌筛查的患者中开展。促甲状腺激素，钙，和葡萄糖应该选择性获取，而因为铁缺乏合并贫血的发现，大多数胃肠道学会推荐的全血细胞计数作为一种筛查会促进进一步检测。 便秘的治疗药物 美国目前可用的通便药物包括4个主要类别（如表1所示）。所有这些药物的目标是通过渗透或肠分泌途径直接或者加速肠道运输来增加粪便含水量，从而减少液体吸收。很多通便药物是不需要处方就可以买到，价格相对便宜（膨胀剂，刺激剂，和渗透剂），而较新的分泌型药物只能通过处方获得且价格相对昂贵（如表2所示）。根据大多数人群分析，CIC药物管理仍然不是很理想，很多患者对于常规治疗表现的不太满意。而CIC是一种以症状为基础的疾病，目前还不清楚这种不满意是心理因素或生物因素或两者兼有。尽管如此，在研发通过血清素4受体（促动力药）刺激胃肠蠕动的药物以及直接刺激肠道分泌来增加大便含水量（肠道促分泌素）的药物上仍有很强烈的兴趣。 在评估新的已确定的通便药物，和其他治疗干预例如生物反馈治疗排便功能紊乱上，AGA便秘技术评审和ACG关于IBS和CIC管理专刊应用GRADE系统来对证据强度进行评估。在GRADE系统中，治疗被分为4个证据强度类别：高，中等，低，极低；而推荐被分为强烈，中等，和弱。应用GRADE系统确定的通便药物分类如表2所示。 哪种通便药物治疗便秘最佳？ 在传统廉价药物和新型药物之间缺少比较研究的情况下，临床医生从成本以及潜在不良反应考虑指导用药。在当前认为是安全有效的通便药物中（如表2所示），存在很大的成本差异。因为通便药物有一些折扣，例如肠道分泌药物根据医保制度和保险公司协议，实际花费对于患者来说会有所不同。作为成本而言，存在很大的差异，而在比较疗效上没有证据。成本效益比更倾向于传统非处方通便药物，因此，较为昂贵的通便药物应该作为CIC二线或者三线选择。一种建议治疗CIC患者的算法如流程图所示。这种算法是以广泛可用和相对便宜的通便药物为基础开始，随着对治疗的响应而改进。有时候，一些有效的药物治疗因其不良反应而在某些患者不可应用，而对于其他人可接受。虽然在这种算法中未描述，一些药物可能能在一起应用，而这些药物来自不同的类别。例如，番泻叶和比沙可啶的联合似乎重复，但是聚乙二醇和比沙可啶联合可能起到协同作用。便秘的治疗在很大程度上正在试验和调整中，没有单一或联合治疗对所有患者发挥作用。 阿片类药物-诱导的便秘 随着过去20年阿片类药物应用和阿片类药物治疗慢性疼痛的增加，阿片类药物诱导便秘的课题引起了医生们的极大兴趣。应用阿片类药物的患者约40%～90%会表现便秘和其他胃肠道不良反应。阿片类药物延缓胃肠道传输；刺激非推动性运动活性，肠道分割，同时增加紧张性；通过延长收缩时间增加液体吸收；并且减少电解质分泌和进入肠腔中的水。这些影响通过3种阿片受体（μ，κ和δ）发挥作用。迄今为止，主要的活动性是通过位于肠道μ受体和中枢神经系统介导，外周阿片类药物的研发侧重于阻断肠道μ受体（表3所示）。这些效应在所有患者中或许不能借助可用药物克服，而关于大多数通便药物的文献也很少。只有1项小型安慰剂对照试验显示，PEG 3350和乳果糖对于服用美沙酮患者治疗OIC的疗效。 排便障碍 很多对常规治疗响应差或者根本不响应的CIC患者会出现排便障碍。这些或与解剖原因（例如，直肠前突）有关，但是更可能是一种功能性障碍例如盆底失弛缓所致便秘或者在排便过程中推动力不足。对于这类患者的传统诊断性方法是应用无线电不透明标志物开展结肠运输研究或者，应用无线胶囊来确定该患者是否患有缓慢结肠传输（一种结肠问题）以及通过球囊排出检查（BET）和肛门直肠测压（ARM）来识别功能性排便障碍。一项近期技术性综述提出了诊断性检查的一个重要转变；另一项研究证实以室内为基础的BET作为这类患者筛查的可用性。 这项关于便秘的技术性综述是由AGA发布，提示难治性便秘患者应该一开始接受ARM和BET而非结肠传输检查。有两个理由支持这种情形。首先，高达50%的盆底失弛缓所致便秘患者有缓慢结肠传输问题，他们中很多通过盆底失弛缓所致便秘成功治疗后恢复正常。如果初始结果是正常的或者如果患者通过生物反馈盆底失弛缓形式正常化但症状仍然存在，应该开展结肠传输检查以确定缓慢传输的患者。如果盆底失弛缓所致便秘患者在临床上对生物反馈响应，结肠传输检查是没有必要的。不幸的是，没有一种单一检查能绝对作出盆底失弛缓所致便秘的诊断。 诊断盆底失弛缓所致便秘和其他功能性便秘障碍的重要性涉及这些患者治疗的有效性。在成年人中，生物反馈是盆底失弛缓所致便秘的首选治疗，以3项随机临床试验为基础比较了370例患者，清楚地证明生物反馈优于其他比较治疗组。 编译自：Constipation Advances in Diagnosisand Treatment，JAMA，2016；315(2)：185-191