———2015 年 ESC《肺高压（PH）诊断和治疗指南》专家解读 作者： 上海交通大学附属上海儿童医学中心 徐卓明 朱丽敏等 出处：中国医学论坛报，2015-12-24 第 C-11 版 2015 年 8 月 29 日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了 ESC 和欧洲呼吸学会（ERS）联合制定的新版《PH 诊断和治疗指南》（下简称 2015年 ESC 新版指南）。新指南提出了肺动脉高压（PAH）新的诊断和治疗流程，强调了 PAH 诊治中心的重要性，对 PAH 单药及联合治疗方案，新指南也做出了更新和建议。近日，我们采访了上海交通大学附属上海儿童医学中心 PAH 专病领域的徐卓明教授、朱丽敏医师及其心胸外科团队，请她们结合上海儿童医学中心心胸外科的临床实践对指南做了深入解读。现将采访内容与读者分享。    超声心动图是 PAH 的重要随访工具   2015 年 ESC  新版指南推荐超声心动图做为PAH 一线非侵入性筛查手段，以排查可疑 PH（Ⅰ，C 级推荐）。超声心动图通过测量心肌收缩力评估血流速度，一直是儿童医学中心认可的常规筛查手段，特别是小年龄、低体重、血流动力学不稳定，心导管检查术风险大，可能发生严重并发症的儿童。 目前临床实践中并不能将超声心动图作为确诊检查手段，但是其在 PAH 治疗过程中有重要评估意义。建议在开始治疗最初 6 个月内，每 3 个月检查一次超声心动图，6 个月后患儿进入稳定阶段，则每 6 个月检查一次超声心动图。治疗过程中如病情有变，需要调整治疗方案，则应根据需要增加超声心动图检查次数，当然也需要结合其他随访指标一起完成对 PAH 患儿的随访。   目前临床缺乏 PAH 右心功能简单易行的评估手段   2015 年 ESC 新版指南对 PAH 的风险评估以一定的篇幅提到了右心功能评估的重要性，临床中通过超声心动图结合心功能评估可正确判断 PAH严重程度。一直以来，PAH 的治疗目标是改善生活质量，该目标的实现需要维护好患者的心功能状态，防止患者出现右心衰甚至全心衰。但是，临床上缺乏对右心功能评估的简单易行的检查手段。 右心功能不全的临床表现不典型，特别在儿童中，极容易与呼吸系统疾病、过敏性疾病等混淆。所以，PAH 患者出现右心衰竭时，起病隐匿，不易察觉。上海儿童医学中心一般通过心脏影像学检查以及生物学指标评估患者的右心功能状态。 先心病相关的 PAH 患者占儿童 PAH 人群较大比例，该部分患者因为有心脏杂音这一个典型的体征，通常可以较早被发现，被诊断，如能及时治疗可以取得比较好的预后。   制定符合国情的 PAH 手术指征标准   2015 年 ESC 新版指南对手术指征的建议与国内临床实践存在一定差异。事实上，先心病相关PAH 疾病谱具有明显区域特点。发达国家和发展中国家、医疗发达地区和相对落后地区对左向右分流先心病的诊治标准存在明显差异。我国，特别西部地区，对先心病的诊治相比发达国家存在落差，以致医生在临床中遇到较多处于“灰色地带”的患者。 先心病患者早期接受手术治疗可避免远期PAH 发生。从全球范围来看，西方国家先心病患者接受手术年龄较早，故先心病相关 PAH 发生率低。而我国因为诊疗技术等原因，存在先心病延迟治疗问题，这导致我国先心病相关 PAH 发生率较高的状况。 尽管最近 5 年，网络信息和新农合政策的覆盖使很多先心病儿童能及早接受手术治疗，但之前累积的一些没能接受手术的患者可能已经错过了最佳治疗时机，导致先心病相关 PAH 的发生。这部分患者就处于手术的“灰色地带”，即使接受了手术，也需要较长时间来判断其远期疗效。手术时间越晚，需要术后治疗的时间越长（可能长达几十年）。 因此，先心病患者应及早进行手术。手术治疗后早期使用肺血管靶向药物，并且长期随访以避免术后远期 PAH 的发生。儿童医学中心在患者术后会有社工介入，对患者用药及家庭情况进行随访，综合评估基础上对患者给予建议和帮助，避免患者因为私自停药导致病情恶化及不良事件的发生。肺血管靶向药物治疗费用昂贵，经济负担大，存在高危因素的“灰色地带”患者可能在手术后很多年，甚至终身不能中断药物治疗。上海儿童医学中心希望相关管理部门能够将肺血管靶向药物早日纳入医保，使 PAH 患者受益。 考虑新版指南与国内临床实践存在的差异，上海儿童医学中心心胸外科希望基于自身经验，制定适合中国国情的 PAH 手术指征评价标准。这需要心胸外科临床医生的共同努力，发起较大样本的临床观察性研究，积累更多的临床经验，才能得出结果。   建议早期发现 PAH 并启动初始单药治疗   2015ESC 新版指南对 PAH 的治疗做出如下推荐：对初发、低危或中危的 PAH 患者，建议初始使用获批药物单药治疗（Ⅰ，A 级推荐），也可初始采用口服药物联合治疗（Ⅰ，B 级推荐）。这是指南首次提出对 PAH 患者进行初始联合治疗，上海儿童医学中心表示对该治疗方案几乎没有经验。根据以往经验，临床医生对心功能优于 3 级甚至是 3 级的 PAH 患者一般都是给予单药做为起始治疗。 对采用单药治疗的 PAH 患者，会在初始单药治疗阶段时对其临床情况进行密切随访并评估。如果单药治疗疗效不好，临床医生会及时跟进治疗方案。如果在基础心功能较好的情况下开始治疗，单药治疗就可以维持心功能稳定较长的时间。早期发现的 PAH 患者往往具有较好的心功能，所以，早期发现对治疗结局的影响十分重要。   靶向药物在 PAH 治疗中的应用 是进行手术还是药物治疗，临床医生要和患者家属做好沟通。临床中一些不能立即进行手术的患者一般建议其先进行 4~6 个月的靶向药物治疗。在与患者家属进行沟通时，应向其传达接受药物治疗本身就是治疗 PAH 的有效措施，而不仅仅是为了观察后期是否能实施手术。这一观念的转变可能使后期仍不能进行手术的患者坚持用药，从而获得更好的预后。儿童医学中心接诊的患者目前坚持服用靶向药物（波生坦）时间较长的为 3~4 年。如果患者用药时间较早，会有较好的生活质量。 对艾森曼格综合征的 PAH 患者，以前的药物治疗及手术治疗效果有限。但是，靶向治疗药物应用于此类患者后，患者生存时间得到延长，生活质量得到改善。所以，对此类患者也应该进行积极的药物治疗。根据目前的临床资料，艾森曼格综合征患者在规范的靶向药物治疗下，15~20 年生存率可以达到 80%以上。   加强 PAH 诊疗中心管理，建议完善转诊制度   ESC2015 年新版指南提出了 PAH 新的诊断流程（见图），并强调建立 PAH 诊治中心的重要性。作为在儿童 PAH 诊治方面有丰富经验的专业诊治中心，上海儿童医学中心在落实指南诊治理念方面，建议健全 PAH 诊治流程，建立像欧洲那样的转诊制度。如果 PAH 转诊制度落实，会对 PAH 规范合理的治疗益处良多。然而，这是一个需要政府参与、多部门配合的工作。 就上海儿童医学中心而言，首先应尽力做到规范 PAH 诊治流程，并在能力范围内带动全国 PAH诊疗中心一起不断学习和进步。上海儿童医学中心每年会举办国家级的继续教育学习班，专门关注儿童PAH相关领域的专题。另外还会举办患者教育会，为患者家属提供免费的相关医学常识。甚至是社会心理学方面的辅导，希望以此让PAH诊治现状有所改观。