本篇资讯是根据发表在《Neurogastroenterology and Motility》杂志上关于贲门失弛缓症的最新文献整理，关注该疾病的病理生理学，诊断以及处理原则，整理如下： 贲门失弛缓症的描述可以追溯到用鲸须作为一种缓解症状的原始扩张术的中世纪。过去的一个世纪，食管下端括约肌（LES）异常松弛已经被认为是贲门失弛缓症的一个关键病理生理元素。此外，食管体部丧失蠕动，扩张，以及保留摄取内容物；这些特征最初对失弛缓症的诊断必不可少。随着测压技术进步，食管体部收缩可以确定异常LES松弛，带来了“活力”贲门失弛缓症的描述。而高分辨率测压法（HRM）的出现，贲门失弛缓症的测压描述有了进一步发展，正如Sodikoff等人描述的，管理子类型影响已根据临床贲门失弛缓症表型的组织病理学变化而界定。新出现的文献汇总提示贲门失弛缓症代表一系列疾病而非具有特定病理生理属性的单一疾病。 贲门失弛缓症的典型症状包括吞咽困难，特别是包含固体和液体，以及摄入食物返流。有些患者报告有胸骨后不适，疼痛，或灼热。体重降低也可以遇到，虽然迅速体重下降应该及时对假性贲门失弛缓症进行调查，例如肿瘤形成和结构性胃食管交界处（EGJ）梗阻的机制。此外，南美锥虫病（Chagas’ disease）也可以产生类似于特发性贲门失弛缓症的症状和食管运动异常。由于存在胸骨后症状，贲门失弛缓症可能最初会被误诊为胃食管反流病（GERD），主要是因为早期贲门失弛缓症症状可能很微妙，而GERD是常见疾病。当初始抗返流治疗不能充分缓解症状时，必须认识到食管功能检查（内镜，回流监测，以及测压）的必要性。 临床表现 高分辨率测压法的广泛使用为这个古老的疾病带来了新的视角。数字形式获得的HRM数据可以通过软件工具被访问。其中，最直观的是吞咽期间通过EGJ的综合剩余压力（IRP）的测量。A意味着IRP值高于正常的上限，并且兼容的临床征象提示食管动力障碍。中位值是现在被认为是较能代表LES/EGJ的函数，因为IRP内的吞咽与吞咽变化和来自离群的平均IPR不当影响意味着高或低的数值。有一些关于IRP值的说明。首先，IRP测量值高于胃基线压力；如果压力在LES下分隔，测量的IRP会出现假性降低。如果有不到3个测压传感器记录胃压，胃基线或许不能充分取样。第二，在缺乏食管体部蠕动或增压下，需要较低的IRP阈值用于诊断食管流出梗阻，特别是当临床征象和替代检查（特别是钡餐）指向贲门失弛缓症时。 当使用阿片类药物时，会看到异常IRP值高于正常的上限；在大多数情况下，食管体部蠕动完整。最后，假性贲门失弛缓症可能导致EGJ或食管体部病理的不完整的模式，并可能增加解释的复杂程度。一旦确定食管流出障碍，食管体部压力活动允许贲门失弛缓症的进一步分型。四种模式是可能的：（参考图1） ①1型：不存在食管体部平滑肌收缩性，没有管腔内压力的分割。这可能表示肌力减退和食管体部扩张的晚期失弛缓症。另外，即使一些收缩性保留，食管可能过于扩张而不能记录收缩产生的压力事件。 ②2型：食管旁内部压力划分至少为20%。平滑肌食管保留压力和生物物理特性，吞咽会使食管旁等压压力增加。另外，食管纵行肌收缩增加内部压力，从而促进食管排空。完整蠕动序列或碎片可能被区分的管腔压力隐藏，只有当LES中断后压力被释放时，才有可能暴露。 ③3型：缩短的远端潜伏序列的至少20%为不成熟。食管体部蠕动的时机是混乱的；因此，序列比预期早到远端食管并非蠕动。 ④食管胃交界处流出道梗阻：食管体部蠕动通常是完整的，虽然可能遇到过度（高度收缩）或弱收缩模式。而早期贲门失弛缓症或“失弛缓性变异”占据了一些表现，这个亚型实质上与EGJ的机械结构过程大幅重叠；而其他不明确的病理生理学可能不干预Fernandez等人的描述。通常需要进一步评估来阐明流出道梗阻的机制。 病理生理 从“贲门失弛缓症”这个词被应用，异常LES松弛引起的食管流出道梗阻就被记录下来。由一氧化氮（NO）介导的抑制性神经功能和血管活性肠肽，对LES松弛至关重要。当这种调节被扰乱，兴奋胆碱能影响在LES占主导地位，在吞咽抑制效应的过程中，导致高LES紧张性而不能不放松，带来流出道梗阻。在食管体部，环形肌肉功能是不定地影响，表现为不蠕动，过早序列，甚至完整蠕动。与环形肌肉不一样，食管体部纵行肌主要兴奋神经支配，一般缺少抑制性神经支配。因此，环形肌（抑制）功能是异常的，特别是在吞咽时LES仍然加压，纵向肌收缩的净效应是显著，可视为食管缩短。 目前贲门失弛缓症的病理生理理解提示至少有三个因素决定最终的临床亚型（参考图2）。 诊断性评估 在大多数病例中，食管症状的检查是从胃镜开始。食管扩张，食物残渣滞留，泡沫唾液或者紧皱LES的发现可能提示贲门失弛缓症需要进一步评估。食管钡餐造影是另一种替代原始方法，可以证明食管扩张伴蠕动丧失，以及延迟排空。钡餐造影检查的产生可能通过刺激措施，例如定时直立吞钡和固体吞咽来提高。内镜和钡餐造影检查可能有三分之一到一半是正常的，其阴性结果并不能排除贲门失弛缓症。食管测压法是贲门失弛缓症诊断的黄金标准。 异常LES松弛引起的食管流出道梗阻的概念是贲门失弛缓症测压诊断的一个关键。LES不对称，以及食管吞咽缩短的识别，导致了点压力记录在这方面是次优的这一现实，贯穿LES和EGJ放置的套筒传感器（Dentsleeve）通过允许LES/EGJ取样的较大纵向范围改进了贲门失弛缓症的检查。食管缩短和LES运动近端到套筒传感器标准程度已经通过HRM报告，强调HRM在贲门失弛缓症中准确描绘贲门失弛缓症中异常LES松弛的增量价值。 EGJ评估的新方法可补充三个基本研究方法：内镜检查，钡剂造影检查和测压法。内镜超声在评估食管流出道梗阻上是有用的，尤其是当另一种结构话过程需要在LES扰乱前排除。远端食管和LES肌肉肥大是预期伴随贲门失弛缓症的；另一种结构黏膜，内部，或外在的过程可能用于确定导致食管流出道梗阻。再有，活检可以作为这些交替过程的确凿诊断。高频超声已在有症状的食管疾病中作为区分环形和纵向肌功能和功能障碍的一种研究工具，但目前还没有临床价值。 腔功能成像探测由一个围绕导管电极阻抗的高度兼容包组成，并且可以定位在整个EGJ来衡量整个EGJ依从性。横截面积和扩张性模式在贲门失弛缓症中未经治疗和充分LES中断之间是截然不同的，以至于这种技术可潜在用于解决实时的成功LES中断。腔功能成像探测技术结合球囊扩张（PD），允许了预测充足的LES中断的FLIP阈值的分级扩张方法。腔功能成像探测也被用在外科肌切开术和内窥镜检查肌切开术（POEM）期间和之后。新的FLIP结合测绘学在贲门失弛缓症的食管体部能动性中应用已经发现新的洞察力。 治疗管理新角度 失弛缓性治疗管理的核心目标是缓解食管流出道梗阻，降低LES紧张性，或扰乱LES。一旦成功，这将带来食管排空改善，传输症状提高，以及体重减轻逆转。然而，这些预期效果有混杂因素。如果食道扩张和/或曲折，尽管LES处理，食管保留可能会持续，症状改善或不完全。类似地，如果过早的食管体部蠕动在3型中持续，丸剂传输仍会持续异常。贲门失弛缓症与胸痛等症状的有关，而不能总在异常丸剂传输基础上加以解释。在这些情况下，尽管解决食管流出道梗阻，胸痛可能会持续下去，而且可能需要神经调节。最后，LES扰乱破坏胃食管反流保护屏障，所有贲门失弛缓症治疗都遇到了不同程度的GERD。 食管旁压力划分一般预测用任何形式的LES处理成功的高可能性。这可能与保留食管体部生物物理属性和紧张性有关，让管腔的压力，通过中断利用重力促进食管排空。当流出道梗阻解除时，完整的纵向肌肉功能在生成更高效的腔压力方面更有效。另外，蠕动可以恢复或LES处理后恢复，可能有助于其后食管排空。 药物治疗在短期或长期症状缓解上不是特别成功。而口服平滑肌松弛剂可以尝试，但不能期望持久的作用，可以限制其副作用。当侵入性治疗是禁忌时，肉毒杆菌毒素注射到LES可以拖延症状，同时它可以作为更持久治疗的桥梁，这可能负面影响后续肌切开术或POEM。有建议提出，当一些蠕动仍然存在的时候，这种选项提供了更好的获益，可以在进行介入治疗前作为治疗试验，特别是在不完整的形式下如EGJ流出道梗阻。 LES的中断在贲门失弛缓症中提供了持久的症状获益。球囊扩张术（PD）包括用一个硬质球囊将LES强行扩张3-4厘米。如果使用分级膨胀的方法，从3厘米的气囊开始，穿孔的风险会降低。在钡餐释放前，水溶性对比吞咽，可以迅速确定手术穿孔。另一种替代PD是LES腹腔镜肌切开术（Heller肌切开术，HM）。并行抗返流手术，通常进行一项提前的Dor胃底折叠术，可以减少LES中断对GERD的影响。贲门失弛缓症亚型促进了治疗管理定制。例如，2型能够很好地响应各种形式的治疗，而1型对HM的响应比对PD好。据报告，3型的残余症状最高，相比于PD更支持HD。在所有三个亚型中共同的主题是足够的LES中断；的确，三个亚型中使用统一的手术方法与HM并行没有证明不同的效果。然而，PD仍然是对贲门失弛缓症治疗简单和临床上有用的方法，在老年患者，女性患者和2型中最常用的。球囊扩张和HM被证明在使用症状改善作为效果评价的整体贲门失弛缓症治疗上是等效的。在个别患者中，本土专业决定了哪种方法的使用。 经口内镜肌切开术对肌切开术是一种新的官方方法，应用一种内镜通过在食道中创建的黏膜下隧道延伸至或超过EGL。然后利用内窥镜刀具破坏LES的环形肌纤维，扩展到近端胃远侧和最近的食管体部。这除了是一项发病率低和住院时间短的内镜手术，POEM也有可能延长肌切开术高入食管体部，特别是当夸大或过度食管收缩导致症状加重（如3型贲门失弛缓症、过度收缩食道）。与HM相比，经口内镜肌切开术导致GERD的风险更高。 LES中断成功后确实提高了食管传输，带来了传输症状的极大改善。然而，症状不一定总是与传输改善有关，并且在随访中食管排空评估是很重要的。伴随LES中断后的定时直立吞钡评估食管排空；5分钟时记录的钡柱高度和食管直径可被使用。在有阻抗的食管HRM期间，一个替代标志物是阻抗检测的水柱高度，也以类似的方式在直立位置5min进行了一个200毫升水挑战。这个阻抗高度与同步研究中的钡柱高度密切相关。阻抗高度或钡柱高度的一种替代方式是利用FLIP对EGJ依从性的测量。EGJ横截面面积和依从性的显著差异已经证明在未治疗和已治疗的贲门失弛缓症上有区别，在LES中断期间或随访评估中，FLIP相关指标可以用于确定适当的LES中断。 当特发性LES松弛错误被认为是症状的主要机制，排除结构病因后，类似的结果可以在EGJ流出道梗阻中预测。贲门失弛缓症中应用的每一种方法都被用在了EGJ流出道阻碍中，产生了多样的积极效果。 结论 在临床实践中，食管流出道梗阻可以通过EGJ处理或中断治疗，产生持久的反应；其他动力障碍，尤其是没有流出梗阻的收缩性丧失，没有特定的治疗管理。出于这个原因，考虑贲门失弛缓症的诊断是很重要的，即使测压分析不符合流出阻碍和贲门失弛缓症的常规阈值时，而临床表现和补充检查提示对失弛缓症的有足够怀疑。流出道梗阻诊断为患者提供了一个症状缓解的机会，而另一种没有。在临界设置的常规诊断中，MRS挑衅性检查，水挑战，固体注射，以及试压法期间的试验餐和/或钡剂造影检查可以提供诊断获益。最后，新的研究在贲门失弛缓症诊断和治疗上带来了重要的新视角，尽管产生了一些困惑，最终的结果是对贲门失弛缓症的更好理解，更好治疗。 编译自：Achalasia: new perspectives on an olddisease，Neurogastroenterol Motil（2016）28，4—11