1　肺癌微创手术适应证及治疗原则 在新版规范的外科治疗原则中，将电视辅助胸腔镜手术（VATS）和其他微创技术推荐为在无手术禁忌证的情况下优先考虑的肺癌手术方式。从胸外科手术指导原则的演变来看，VATS经历了以下发展过程：2006年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南首次提出，在不违反肿瘤外科治疗原则和胸外科标准前提下，VATS可作为肺癌外科手术的合适选择之一；2010年NCCN指南进一步拓展了VATS手术指征，即患者无解剖变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的前提下，VATS可作为非小细胞肺癌（NSCLC）手术的一个合理、可接受的外科术式；2014年第3版NCCN肿瘤学临床实践指南指出，只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，或只要不违反肿瘤外科治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC患者行VATS或其他微创肺切除术。 新版规范外科治疗原则第10条提示，经评估心肺功能等机体状况，无法接受外科手术的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者，可以选择根治性放疗、影像引导下射频消融治疗以及抗肿瘤药物治疗等。2014年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南和2014年第3版NCCN指南指出，不适宜或拒绝手术治疗的Ⅰ期NSCLC患者，推荐行局部根治性治疗——体部立体定向放疗（SBRT）或体部立体消融放射治疗（SABR）。 2　早期肺癌切除范围是否亦可“微创”？如何规范亚肺叶切除术适应证？ 新版规范外科治疗原则第4条规定，如果患者身体状况允许，早期肺癌可行解剖性肺切除术（包括肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除术——解剖性肺段切除术为首选，其次为楔形切除术。解剖性肺段切除术或肺楔形切除术在以下4种情况下予以考虑：①患者低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2cm，并具有以下任一特征：病理证实为单纯的原位腺癌（AIS），CT随诊1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃样影中实性成分≥50%；③强调能保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm，或切缘距离≥病变直径，快速病理检查结果显示为切缘阴性；④决定行肺段切除术前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。 亚肺叶切除术是否会影响ⅠA期NSCLC患者的远期预后？在Nakamura[2]及Fan[3]等荟萃分析结果的基础上，由北京协和医院胸外科李单青教 授团队对1994～2013年发表的有关ⅠA期肺癌亚肺叶切除术与肺叶切除术的对比研究进行了荟萃分析：12项研究，共计18720例患者。结果显示，亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）导致ⅠA期NSCLC患者的总生存期（OS）减少；肺叶切除术仍是ⅠA期NSCLC的最好选择。 2014年ESMO报道显示，目前有3项随机对照研究正在比较亚肺叶切除术和肺叶切除术治疗T1aN0M0肺癌患者对远期预后的影响，结果值得期待。 3　进一步强调了对N1和N2组淋巴结系统清扫或采样的重要性 新版规范外科治疗原则第6条提示，完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，并必须包括隆突下淋巴结，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7、8、9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5、6、7、8、9组淋巴结以及周围软组织。 2014年ESMO会议上，广州医科大学附属第一医院梁文华博士作了NSCLC根治术检出淋巴结数量对分期和生存影响的报告。该研究收集了一个多中心队列，总结了我国8个中心收集的5729例NSCLC患者和研究者所在中心的一个独立队列636例患者，对患者的淋巴结检出严格依照系统性淋巴结采样的要求进行。目前，手术期间清扫淋巴结总数对于NSCLC分期和OS的影响仍存在争议，且仍未有针对用于评价N分期准确性或识别高风险患者最少淋巴结数量的推荐。针对上述问题，梁文华博士在报告中指出：淋巴结检出越多患者预后越好，建议根治性手术至少检出14个以上淋巴结，从而有利于进行准确分期和提高患者生存率。对于接受根治性手术的NSCLC患者，淋巴结状态是最重要的预后因素之一，清扫淋巴结不仅可以清除癌症转移的淋巴结，还能够帮助准确分期，最终减少复发或转移。 4　肺癌手术的“LUNG”原则是规范肿瘤外科行为的基石 是否要遵循依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管的肺癌手术顺序，最大限度地减少医源性癌细胞的播散？如果手术不先阻断肺静脉，可能会导致怎样的风险？术中肺静脉血中循环肿瘤细胞是否可以致瘤？新版规范外科治疗原则第7条提示，通常情况下，术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。 研究显示，对于适合手术的早期NSCLC患者，在离体肺癌所在肺叶的肺静脉血中发现循环肿瘤细胞和循环肿瘤微栓。因此，应遵循肺癌外科治疗的“LUNG”原则之一，即：遵循依次结扎切断肺静脉、肺动脉及支气管的肺癌手术顺序，可最大限度地减少术中医源性癌细胞的播散。 总之，《原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》的出台，再一次使我国肺癌临床诊疗水平与国际接轨，同时又符合我国国情，规范了肺癌诊疗过程中的医疗行为。 资料：支修益. (2015). 原发性肺癌诊疗规范(2015年版)外科部分解读. 中国医学前沿杂志：电子版(02), 32-33.