贫血失血性贫血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,46岁【主诉】患者主因"发热3月余"入院；【现病史】患者于入院前3个月前无明显诱因出现发热，呈低热，测体温波动于37.2-37.5℃指尖，伴周身乏力，无头晕、头痛，无鼻塞、流鼻涕，无咳嗽、咳痰，无心慌气短，无胸、腹疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，在当地诊所间断口服药物治疗（具体用药提供不详），效果欠佳。求进一步治疗来院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠尚可，小便正常，大便带鲜血。【既往史】既往"痔疮"病史10余年，大便带血，4年前曾于某私人诊断手术治疗1次，稍好转，每大便时仍有鲜血；否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认"高血压、冠心病、糖尿病"，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.2℃,P:77次/分,R:19次/分,BP:120/70/mmhg。神志清，精神欠佳，贫血貌，面色晦暗，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。睑结膜蛋白，巩膜无黄软，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇及甲床淡白，伸舌居中，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率77次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。【辅助检查】心电图：大致正常心电图；血常规组合(抗凝血):WBC5.3010~9//L、Mon#0.6110~9//L↑、NEU%57.84%、Mon%11.54%、RBC2.7010~12/L↓、HGB41.20g/L↓、HCT18.22%↓、MCV67.42fL↓、MCH15.22pg↓、MCHC225.20g/L、RDW-CV21.21%↑、RDM-SD49.30fL、PLT83.4010~9/L、MPV7.22f/L、PDW8.25、PCT0.11%、P-LCC22.2510~9/L、P-LCR26.68%。生化全项未见明显异常，风湿三项未见异常。免疫组合未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.贫血失血性贫血2.痔疮【鉴别诊断】急性咽喉炎：指咽喉黏膜、黏膜下组织和淋巴组织急性炎症，冬春季常见，通常由病毒或细菌引起，表现咽部干燥、灼热，疼痛，发热，全身不适，关节酸痛，头痛，食欲不振。检查口咽及鼻咽黏膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬雍垂水肿，咽喉壁淋巴滤泡和咽侧壁红肿，表面可见黄白色点状渗出物，下颌淋巴结可出现肿大伴有压痛。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，高蛋白食，绝对卧床休息，测血压；治疗上给予静滴同型红细胞悬液以纠正贫血，静点"奥美拉唑，黄芪注射液"以保护胃粘膜，补气生血，请肛肠科会诊；密切观察病情变化。