痹证医案一则-医联

主诉病史

陈某某，男，31岁，2018年8月14日初诊。主诉：多关节疼痛2年余。病史：患者平素常熬夜，喜冷饮，于2年前开始出现多关节疼痛，轻度活动受限，于当地医院查类风湿因子阳性，诊断为“类风湿性关节炎”，经中西医多方治疗，效果欠佳，经人介绍，特来求诊。辰下：多关节疼痛，以双膝关节为著，遇风及受凉即作，身困，腰痠，胃口一般，眠可，二便尚调，舌质淡苔白，脉沉。

诊断处理

处方：芍药甘草附子汤合麻黄附子细辛汤加减。白芍30g、炙甘草10g、炮附子9g(先煎) 、麻黄9g、细辛6g 、知母9g 、桑寄生12g 杜仲12g 黄芪20g、鸡血藤20g 、薏苡仁20g 共7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。二诊（2018年8月21日）：关节痛减轻，仍感身困疲乏，近日口干稍苦，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉弦。予上方改黄芪30g、炮附子15g，加生地15g，续进7剂，煎服法同前。三诊：（2018年8月28日）：关节疼痛大为缓解，口干口苦已除，仍觉身困，偶有腰酸舌质淡苔白，脉沉。予上方改炮附子20g，加淫羊藿12g，续进7剂，煎服法同前。四诊：（2018年9月4日）：关节疼痛偶作，余症皆缓，舌脉同前。予上方去生地，加川断12g、五味子12g、葛根20g。再进14剂后，诸症悉平。守方调治3月余，关节疼痛未再发作，复查类风湿因子转阴性，余症亦除，随访至今病未再发。

随访讨论

类风湿关节炎是以多关节性、对称性关节肿痛、僵硬，甚至关节变形为主要临床表现，最终可导致软骨和骨的破坏。类风湿关节炎属于中医痹证范畴。《素问·痹论》对“痹”的认定为：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·百病始生》又云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”阐明了痹证是由于正气亏虚，气血不足，腠理不密，风寒湿邪侵犯人体，伏于筋骨，经脉痹阻，气血瘀滞，从而引起关节疼痛，屈伸不利的一类疾病。本案年轻患者平素饮食起居不慎，阳气受损，卫外不固，复感风寒湿邪，表邪入里，流注于关节、经脉、肌肉之间，伤及血脉，浸淫筋骨，影响气血周流，气血痹阻，不通则痛，故遍身关节疼痛，受风寒即加重；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，气血痹阻日久，耗伤阴血，肝肾亏虚，无以濡养腰府，故见腰痠；阳气受损，无以温振周身，故见身困。结合舌脉，四诊合参本案乃阴阳两虚，风寒湿邪凝滞经脉所致之痹证，病性属虚实夹杂。审证既明，治疗上“虚者补之，实者泻之”，以扶阳益阴，祛风除湿，散寒止痛为法，方选芍药甘草附子汤合麻黄附子细辛汤加减。两方均出自《伤寒论》，其阳虚寒凝，阳损及阴，筋脉失濡的病机与本案主机相符，故可选用之。方中芍药、甘草酸甘复阴，通脉逐痹、缓急止痛，且可制约温药之燥；炮附子药性辛热善走，通行十二经，鼓舞阳气，发散寒邪，使阳气通而寒邪去；麻黄辛温，开泄腠理，发散风寒，助阳解表；细辛既散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛，又外助麻黄解表散寒，通彻表里；风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，易致气血不畅，蕴而化热，故加性寒之知母清热泻火，生津润燥，与附子、细辛相配，防其化燥伤阴；桑寄生、杜仲兼补肝肾，强筋骨，祛风湿，以扶正祛邪；黄芪健脾益气，补气通络，合附子以加强温补阳气之功；鸡血藤养血活血、化瘀通络之品，以除久痹生瘀之症；薏苡仁淡渗利湿，辅助除湿通络。全方寒热并用，阴阳双调，扶正祛邪。二诊之时，患者关节疼痛有所缓解，仍感身困疲乏，近日口干稍苦，舌质淡，边有齿痕苔白，脉弦，此为寒湿之邪粘滞胶着，经络不畅，气津不升之故，予上方加重黄芪、炮附子剂量以增强温阳散寒、补气通络之力；加生地以清热养阴、补血润燥。三诊之时，患者关节疼痛大为缓解，偶有腰酸，身困疲乏，肾阳亏虚之象明显，故继续增大炮附子用量，并加淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿。四诊之时，患者关节疼痛基本缓解，余诸症皆缓，邪实渐除，应着重补虚固本，故以川断易生地，增补益肝肾，强筋健骨之力；另加五味子益肾生津，收敛阳气；葛根舒筋活络，通行血气，活血而不伤血，生新而不留瘀。药后诸症悉平，依前法继续调理3月，患者关节疼痛消失，其余诸症皆除。