3天前无明显诱因出现阵发性干咳-医联

主诉病史

患者，男，28岁，3天前无明显诱因出现阵发性干咳、左季肋部疼痛、胸闷，活动后加重，伴畏寒发热、最高38.2℃。胸部CT：左肺斑片状高密度影，边界不清。“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗后症状未缓解，复查胸部CT：左侧胸腔积液。

查体辅查

查体：T 36.8℃，P 98 次/分，R 24 次/分，BP 112/71 mmHg。颈动脉异常搏动，呼吸动度减弱，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙增宽，左下肺呼吸音低，语音共振减弱。心前区无隆起，心尖搏动正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及瓣膜杂音，腹软，无腹痛、压痛、反跳痛，双下肢无水肿。辅检：血气：pH 7.40，PaO2 82 mmHg，PaCO2 37 mmHg，HCO3- 22.9 mmol/L，SaO2 96%。D－二聚体 3.52 μg/L，FDP 18.50 mg/ml；余未见异常。彩超：双侧颌下淋巴结可见，二尖瓣少量反流，肺动脉压正常，EF 63%；左侧胸腔内少量胸腔积液，可探及范围约28 mm×30 m不规则液性暗区，予“左氧氟沙星” “依替米星”抗感染、“低分子肝素钙”预防血栓形成，仍有持续胸闷；CTPA：右下肺肺动脉部分分支、右上肺动脉分支、左舌段动脉多发栓塞；左侧胸腔积液；左下叶受压膨胀不良。确诊为：PTE。复查双下肢静脉血管彩超未见异常；双侧胸腔彩超：右侧不规则液性暗区，深约34mm，行胸腔闭式引流术，胸水外观为黄色、微混，胸水总蛋白48.6 g/L，LDH 1930 U/L，提示渗出液。病程超过PTE溶栓治疗窗[1]，予“华法令”抗凝，监测血凝试验，调整INR至2.0-3.0。

诊断处理

1. 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发热是PE的常见症状，肺炎常见症状为发热、咳嗽、咳痰，也可出现呼吸困难和胸膜痛等表现，两者的症状重叠较多，故易被误诊。 2. PE与肺炎两者的肺部 CT 也有许多相似之处，不易区分，肺内均可见片状阴影，典型PE者为楔形影，PE下肺多于上肺，右侧多于左侧，而肺炎形态及分布多样，两者均可合并胸腔积液，PE合并胸腔积液者高达 47%，单侧多于双侧。本例患者2次胸部 CT 均提示左肺斑片状渗出影，左侧胸腔积液(较前增多)，误诊为肺炎。 3. 典型的心电图表现为S(Ⅰ) Q(Ⅲ) T(Ⅲ) ，但少见。有肺动脉及右心压力增高时，还可出现 V1-V4的T波倒置和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。本例患者为正常范围心电图，故易误诊。 4. 血浆D－二聚体阴性可排除约30%患者，这类患者即使不接受治疗，3 个月内发生栓塞性时间概率＜1%，另外手术、肿瘤、炎症、组织坏死等均可使 D－二聚体水平增高，其仅表示机体处于高凝或纤溶亢进状态[3]。D－二聚体敏感性高，但特异性差，可作为PE筛查。本例患者D－二聚体异常，考虑PE可能，经CTPA确诊。