右上腹间歇性疼痛-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁, 【主诉】右上腹间歇性疼痛1年，加重8天【现病史】该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，曾在我院救诊，以“胆囊炎”诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿莫西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”诊断收入院，此次发病以来患者饮食差，睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。【既往史】平素体差，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率18次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，无反跳痛，murphv征（+）反跳痛阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

【初步诊断】 1、胆囊结石（多发）2.脂肪肝【诊断依据】 1、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，曾在我院救诊，以“胆囊炎”诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重2、查体见右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，murphv征（+）3、腹部彩超示：胆囊多发结石脂肪肝【鉴别诊断】急性胰腺炎：可有胆石症病史，多于暴饮暴食或饮酒或发病，为上腹部偏左侧腹痛，持续性，可向肩背部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，腹胀较明显，血、尿淀粉酶明显增高，CT检查示胰腺弥漫性肿大，可见局部低密度坏死区域，胰周积液等异常【诊治经过】入院后给予鸡骨草胶囊治疗，疏肝利胆.清热解毒。经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，积极完善术前准备，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2019-5-25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗感染、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。