高危胆结石-医联

主诉病史

【一般资料】女性,70岁,农民【主诉】咳嗽1周伴发热1天。

查体辅查

T:37.4℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:161/64/mmhg。发育正常，体型中等，精神萎靡，面色潮红，表情痛苦，皮肤无苍白，无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，眼睑无水肿，口唇无紫绀，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心率90次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音腹部膨隆，可见手术瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛阳性，叩呈鼓音，肠鸣音弱，四肢无畸形，活动正常。

诊断处理

入院后予头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，沐舒坦等药静滴，并予支持对症治疗，患者症状渐好转，咳嗽明显减轻，无发热，，精神，食纳好，于4月10日下午3时左右突然寒战，高热，恶心，呕吐，测体温40.0摄氏度，立即予柴胡，安痛定肌注后热退，继续消炎对症治疗，次日化验肝功能转氨酶明显增高，胆红素较前增高（见化验单），但热退后患者精神明显改善，未再反复，未用保肝药物，4月15日复查肝功能明显好转（见化验单），腹部CT右下肺炎性病变。（2019年4月3日）上腹部CT示脾脏稍大右下肺炎性病变，较前好转胆囊切除术后改变肝脏手术后改变。结合既往胆结石，肝脓肿病史，不排除胆道感染，鉴于我们基层医院检查有限建议患者出院后即赴省人民医院检查治疗，确诊为急性胆道感染，手术后好转，至今恢复良好。