腰后路减压固定术-医联

主诉病史

男，67岁，69kg，诊断：腰椎管狭窄（L4∕5间隙）拟行：腰后路减压固定术。术前检查：血常规，凝血四项，尿常规均正常，肝功能中谷丙转氨酶稍高52mmol∕L，电解质未查， ECG：窦速，大致正常。入室BP176∕100mmHg，HR82次∕min，SpO298，意识清楚，精神紧张。

查体辅查

右侧卧位L2∕3穿刺，落空感明显，头端置管3.5cm顺利，俯卧位，回吸无血无脑积液硬膜外给实验量3%盐酸氯普鲁卡因3ml，10分钟后双脚有发热感，平面在L3∕4，追加5ml，在此过程中BP有降低并维持在130~140∕80~60mmHg，HR70~90次∕min，静脉输入生理盐水500ml。 5min后开始手术（L4∕5间隙切口），切皮时有疼痛感，再次追加5ml，并将头孢噻吩钠2g∕100ml生理盐水静脉滴入，10min后患者BP出现下降趋势，并诉头晕，舌头发麻，此时抗生素已快速输完，开始胶体扩容，BP持续下降最低降至50~40∕30~20mmHg，HR90~110次∕min,间断给予多巴胺20mg，阿托品2mg，地塞米松20mg，心率下降至38次∕min,间断给异丙肾10μg，停止手术改为仰卧位，并同时进行胸外心脏按压，经口气管插管3次失败后改为喉罩插管，机控呼吸，之后多巴胺30~20μg∕kg∕min，异丙肾0.04~0.02μg∕kg∕min持续泵入，几分钟后维持BP80~70∕40~30mmHg，HR110~130次∕min，血气分析PH7.3，PaCO250mmHg，BE-3.5mmol∕L, K+3.5mmol∕L，静点NAHCO3150ml，10%氯化钾1g，丹红30ml∕500mlNS，甘露醇250ml，20min后患者自主呼吸恢复，在转换机控变为手控呼吸之前出现严重人机对抗，ECG示窦缓，室早，短阵室速，变为室颤，再次胸外按压，经两次除颤后静推肾上腺素1mg，转复为窦性后HR120~140次∕min BP120~100∕70~50mmHg，心肺稳定后手控辅助呼吸并迅速转至ICU。36h后患者自主反应恢复，48h后清醒，72h后一般状况良好返回普通病房。

诊断处理

胸腔压力对血流动力学的影响，该例病人自主呼吸恢复后出现严重的人机对抗，造成胸腔内压力陡然升高，影响腔静脉血液回流，造成回心血量减少，同时肺动脉压力升高，使心室肌做功增加，加重心肌缺氧，出现了严重的室颤。在呼吸恢复后即给予适当的手控辅助，可以有效地预防此类意外的发生。